冠状动脉旁路移植手术的麻醉.pptVIP

正常的置入压力及波形 1、 肺动脉压 2、 PCWP 3、 CVP 4、CO和CI 5、SVR 6、PVR 主要监测参数 脑功能监测 1、左主干狭窄面积大于50%,若左主干狭窄面积大于90%者（应急诊手术）；左前降支近端狭窄面积大于90%同时又有另一支冠脉有大于75%狭窄者；三支冠脉狭窄面积均超过75%。 2、左心室功能减退，或发生因心梗所致的影响生命的严重心律失常。 3、心绞痛症状经正规内科药物治疗仍不能控制, 冠脉造影证实有至少一支以上主要冠脉严重狭窄；心绞痛频繁发作近期可能发生心梗者,更应积极手术。 手术适应症 4、 有心肌梗塞并发症如左室室壁瘤形成、左室内附壁血栓形成、严重二尖瓣关闭不全、室间隔穿孔，并因此影响到心脏功能或导致心律失常。 5、 在PTCA过程中冠脉受损，出现难以缓解的心绞痛症状，而且心电图有明确的缺血性改变。 6、 介入治疗（如PTCA、冠脉内支架置入或冠脉内激光旋切）后冠脉再狭窄或外科冠脉搭桥术后桥堵塞或冠脉出现新的狭窄性病变并导致心绞痛症状再发或心肌梗塞。 手术适应症 手术禁忌症（相对） 1、冠脉细小（腔径＜ 1.0mm） 冠状动脉位于心肌内或为弥漫性病变 2、无存活心肌 3、血液动力学极其不稳，LVEF＜20％ 4、刚刚发生心肌梗塞不久（超过6小时） 5、合并不能治疗的其它疾病 6、考虑术者及医院整体水平 桥材料选择 全动脉 乳内动脉+静脉 全静脉 五大保护 心脏手术麻醉程序 心肌保护 1、 检查麻醉机、监护仪、 连接ECG，SpO2，血压袖带 肺保护 2、开放粗大静脉 脑保护 3、动脉穿刺置管 肾保护 4、全麻诱导插管 血液保护 5、中心静脉置管 抗凝与拮抗 测ACT基础值（70-130s) 注用肝素3mg/kg 肝素化ACT480s 鱼精蛋白1:1或1:1.5拮抗 测ACT值回到基础值(±30s) 麻醉管理的原则 氧供（↑）： 血管内径（扩张） 舒张压↑-室壁压↓ 血红蛋白↑ 氧需（↓） 心肌耗氧量（收缩力↓、HR↓) 室壁张力↓ 心肌 O2供 O2需 麻醉处理 原则：改善心肌氧供与氧耗之间的平衡 氧供：冠脉血流、动脉血中的氧含量 氧耗：心室壁张力，心率、心肌收缩力 监测：EKG、MAP、CVP、CO、RPP 注意的问题： 药物选择，不抑制心肌或轻微 监测诱导期血流动力学保持稳定 防止PaCO2过低，造成冠脉痉挛，要有PETCO2监测 避免疼痛对循环的影响 麻醉处理 麻醉方案的选择： OPCABG 手术可明显加快术后恢复,缩短恢复室停留时间及住院时间,麻醉医师应调整麻醉方案以适应早拔管(术后1～4 h 内拔管) 的快通道技术。 多数研究显示胸段硬膜外麻醉或肋间神经阻滞可明显减少OPCABG手术中阿片类药物的用量,减少心肌氧耗,扩张心外膜动脉增加侧枝循环血流,同时提供良好的术后镇痛,有利于患者术后即刻或早期拔除气管插管。 减少心肌氧耗： 围术期应用β受体阻断药被证实是最为有效的预防心肌缺血的方法。 单次给予或持续输注短效β1受体阻断药(艾司洛尔) 可有效减慢心率, 心率过慢( 50 次/ 分) 时可谨慎使用增快心率药物。 原则上在血运重建完成前不应使用β受体兴奋药,因可能明显增加氧耗,加重心肌缺血。 麻醉处理 增加心肌氧供： 足够的冠状动脉灌注压对于心肌氧供极为重要。 容量不足时心脏不易耐受位置的改变,20°头低位或给予适量液体有利于搬动心脏时维持心输出量及动脉压。 循环血量足够或心功能较差的患者血压低时应使用α肾上腺素受体兴奋剂如去氧肾上腺素、去甲肾上腺素,避免入液量过多、肺水增多、左室张力过高，进一步加重心肌缺血、产生恶性心律失常等。 麻醉处理 如果采用多种处理方法仍难以维持循环稳定,应及时建议外科医师转为体外循环手术。 下述情况持续超过15 min时应考虑改变术式： 心脏指数 1.5 L ·min-1 · m-2 ,SvO2 60 % ,MAP 50 mm Hg ,恶性心律失常、ST 段抬高 4mm ,食管超声显示新的大面积室壁运动障碍或左室功能衰竭。 大量使用药物不能维持血流动力学稳定时应先调整心脏位置及固定器的位置,仍无效则应考虑改变术式。 麻醉处理 心脏操作时的血流动力学改变 心脏常被抬起呈垂直位,使心尖位于顶端,心房位置低于相应的心室,必须保持较高的房压才能保证心室充