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混凝土配合比设计委托单 委托单位： 编号： 工程名称 施工单位（项目部、班组）近期统计，同一种砼立方体抗压强度标准差 σ= MPa 混凝土结构 构件的基本 情况和要求 结构构件 名称 部位 溶洞、落水洞、边坡喷浆 强度等级 所外处环境 地面以下 实心板类构件的最小厚度 mm 构件（梁、柱等）截面最小尺寸 mm 结构构件钢筋的最小净距 mm 泵送时运输管的内径 mm 选用的粗骨料最大粒径 40mm 设计或结构自身和环境对砼的特殊要求 满足砼 施工、 工艺和 使用的 要求 选用水泥品种、强度等级及其他特殊要求 选用细骨料要求 中砂 选用粗骨料要求 碎石5mm-40mm 外加剂 稠 度 塌落度：60-80mm 掺合料 维勃稠度： ~ s 单位（公章）： 委托人： 日期： 备 注 混凝土配合比设计见证取样委托单 见证取样编号： 委托单位 工程名称 监理单位 混凝土品种 设计强度（C） 施工单位（项目部、班组）近期统计，同一品种砂浆立方体抗压强度标准差 σ= MPa 混凝土结构 构件的基本 情况和要求 结构构件名称 部位 所处环境 实心板类构件的最小厚度 mm 构件（梁、柱)截 面最小尺寸 结构构件钢筋的最小净距 mm 泵送时运输管的内径 选用的粗骨料最大粒径 设计或结构自身和环境对砼的特殊要求 满足砂浆 砌体使用 的要求 选用水泥品种、强度等级及其他特殊要求 选用粗骨料要求 选用细骨料要求 选用掺合料要求 外加剂 掺合料 塌落度： ~ mm 维勃稠度： ~ s 取样日期 年 月 日 送样日期 年 月 日 取样人及证书 取样见证人及证书号 联系人电话 送样人 备 注 委托单位（盖章） 说 明 委托混凝土配合比设计时，必须同时委托原材料的检验 收样人： 收样日期： 年 月 日 砂 取样记录单 委托单位： 编号： 工程名称 委托单号 样品名称 生产厂家 牌 号 品种规格 出厂日期 年 月 日 产品合格证号 取样日期 年 月 日 取样地点 取样人及证 书号 取样见证人及证书号 现场情况 经办人 砂 委 托 单 委托单位： 编号： 工程名称 委托单号 生产厂家 牌 号 品种规格 产品合格证号 进场日期 年 月 日 进场数量 取样日期 年 月 日 委托试验内 容及有关事 项 常规试验 委 托 单 位 签 章 （公章） 送样人： 日期： 碎石 取样记录单 委托单位： 编号： 工程名称 委托单号 样品名称 生产厂家 牌 号 品种规格 出厂日期 年 月 日 产品合格证号 取样日期 年 月 日 取样地点 取样人及证 书号 取样见证人及证书号 现场情况 经办人 碎石 委 托 单 委托单位： 编号： 工程名称 委托单号 生产厂家 牌 号 品种规格 产品合格证号 进场日期 年 月 日 进场数量 取样日期 年 月 日 委托试验内 容及有关事 项 常规试验 委 托 单 位 签 章 （公章） 送样人： 日期： （ ）试验见证取样委托单