妊娠心脏病.pptVIP

妊娠合并心脏病 孕期血流动力学改变 全身血管阻力下降 血容量增加 心排量增加 血容量增加导致前负荷增加；全身血管阻力下降导致后负荷下降 心率增快(孕期心率较非孕期增加12~20次/min) 心排量增加始于早孕期,在孕3~5月期间迅速增加,此后持续至分娩。 每次宫缩均致回心血量进一步增加；第二产程中产妇用力屏气时,在原来基础上增加周围循环阻力和肺循环压力。 在此期间心排量可增至8L/min, 甚至可达10~11L/min。 药物治疗 手术干预 孕产妇死亡率降低约3%，但胎儿丢失率高达30% 妊娠期可激发潜在的心脏疾病而出现心律失常 对于有症状的室上性心动过速在孕前行射频消融，孕期药物难以治疗者行射频消融，最好的时期应在孕中期后，但如果母儿处于危险中，可在任何时间实施，暴露于射线的时间在5~15分钟较安全。 经皮二尖瓣球囊扩张术（PMBV）：并未直接照射腹部，尽量控制时间使胎儿安全射线剂量应低于5rads 终止妊娠—指征 (1)心功能Ⅲ级或Ⅲ级以上者。 (2)有心力衰竭史者，或心脏病合并肺动脉高压者。 (3)发绀型先心病，尤其是右向左分流型先心病而未经心脏矫正术者。 (4)活动性风湿热者。 (5)严重的二尖瓣狭窄或主动脉瓣关闭不全，特别是联合瓣膜病变者。 (6)心脏手术后心功能未得到改善者，或置换金属瓣膜者。 (7)心脏明显扩大，或曾有脑栓塞而恢复不全者。 (8)严重心律失常者。 (9)心脏病并发细菌性心内膜炎者。 (10)急性心肌炎活动期。 终止妊娠—方法 妊娠3个月以内可行人工流产术 妊娠5个月以上者需慎重考虑 有心力衰竭者必须在心衰控制后再终止妊娠 围产期心肌病 （PPCM） 既往研究结果 最新研究 高龄产妇、多产、肥胖、营养不良、妊高症、先兆子痫、母乳喂养、家族倾向、剖宫产术后、嗜酒、吸烟、可卡因滥用 与高血压、先兆子痫相关的PPCM的发病率有下降的趋势 危险因素 病毒感染 其他假说 炎症因子 病变心肌有大量淋巴细胞浸润、心肌细胞水肿 心肌炎、自身免疫反应、妊娠反应 ＴＮＦ－α，Ｃ反应蛋白 发病机制 呼吸困难:如活动后气短、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等,与其他原因所致的左心衰竭类似。 动脉栓塞:常发生于LEVF35%的患者,全身性动脉栓塞可有TIA、偏瘫、肺栓塞、MI、肠系膜动脉栓塞、脾梗死等。 各种心律失常，室性心动过速导致心脏骤停者也有报道。 临床表现 1 2 3 4 器官衰竭: 并发急性肝衰竭、肝细胞癌。有报道致命性菌血症、多器官衰竭如心、肾、肝衰竭等少见。 体征 血压可正常 颈静脉怒张、心动过速、奔马律、肝大、下肢水肿较常见 二尖瓣、三尖瓣反流杂音,部分病人可有肺动脉高压体征。 诊 断 发生于妊娠最后1月或产后5月内的症状性心力衰竭; 无其他明确的心力衰竭原因; 超声心动图证实为收缩性心力衰竭。 其他常见原因包括:缺血性心肌病、高血压性心脏病、瓣膜病、感染、中毒、代谢性心肌病、肺栓塞、甲亢。 1999年PPCM工作委员会推荐超声心动图诊断标准包括:左室射血分数45%,缩短分数 30%,和/或左室舒张容积 2.7cm/m2。 心导管检查 心脏核磁共振 胸片 心内膜心肌活检 cTNT ECG 辅助检查 经常规治疗两周后无好转 试行心内膜心肌活检 活检可见炎性细胞因子增加、大量淋巴细胞浸润 及时治疗促进 左室功能恢复 治疗原则类似于 慢性充血性心衰 限盐限液 卧床休息 适当运动 治 疗—基本原则 药物 血管扩张药 洋地黄 ACEI β-blocker 抑制过度激发的免疫系统 ACEI禁用→胎儿致畸 β-blocker改善预后，但会加重心衰 可以改善症状，但不改善预后 孕产妇禁用，易发生中毒 治疗—药物治疗 黑人种族 栓塞、顽固性心力衰竭 LEVF20% 内径60mm 严重心律失常 左室舒张末内经 左室血栓 预 后