胸痛待查.docVIP

首 次 病 程 记 录 2012年05月04日17时10分 1.病例特点: （1）老年男性，80岁，病程4小时。 （2）临床表现:突发胸痛4小时。 （3）既往体建。 （4）体格检查: T:36.5℃，P:64次/分，R:20次/分，BP:85/70mmHg，神清，四肢冰冷，口唇稍发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音，左侧明显，心界无扩大，心率64次/分，律齐，心音低，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿。 （5）辅助检查:（2012.05.04，本院）心电图：窦性心律，64次/分，ST-T改变（ST段上抬），随机血糖：7.2mmol/l。 2.拟诊讨论: 诊断依据: （1）老年男性，80岁，病程4小时。 （2）因突发胸痛4小时入院，查体：T：36.5℃，P：64次/分，R:20次/分，BP：85/70mmHg，神清，四肢冰冷，口唇稍发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音，左侧明显，心界无扩大，心率64次/分，律齐，心音低，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿。 （3）辅助检查：（2012.05.04，本院）心电图：窦性心律，64次/分，ST-T改变（ST段上抬），随机血糖：7.2mmol/l。 鉴别诊断: （1）与肺心病鉴别：慢性支气管炎患者，气促、呼吸困难，伴浮肿，体查右心扩大，心电图示肺型P波，心脏超声示右心室扩大，本例不支持。 入院诊断: （1）冠心病 急性前壁心肌梗死 KillipsⅢ级 （2）心源性休克 （3）肺梗死？ 3.病例分型:D型 4.诊疗计划: （1）完善血常规、尿常规、大便常规+OB、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶、肌钙蛋白、凝血功能、脑钠肽、降钙素原、动脉血气分析、D-二聚体、心脏彩超、腹部B超、胸片等相关检查。 （2）暂给予冠心病二级预防、双抗血小板、抗凝、适当补液、升血压及支持对症治疗。 医师签名:刘杰妮 2012年05月04日17时24分 上级医师查房记录 刚随钟利兰副主任医师查看患者，老年男性，80岁，因突发胸痛4小时入院，查体：BP：85/70mmHg，四肢冰冷，口唇稍发绀，双肺底可闻及湿性啰音，左侧明显，心率64次/分，律齐，心音低，辅助检查：（2012.05.04，本院）心电图：窦性心律，64次/分，ST-T改变（ST段上抬），随机血糖：7.2mmol/l。钟主任查看病人后指示：综合患者病史、体查及门诊资料，现患者诊断考虑冠心病 急性前壁心肌梗死 KillipsⅢ级可能，不完全排除肺梗死可能性，休克考虑心源性因素可能性大，向患者家属详细交代病情，告病危，并建议其家属可转ICU进一步诊治，完善相关检查，暂给予冠心病二级预防、双抗血小板、抗凝、适当补液、升血压及支持对症治疗。遵执，继观。 医师签名:刘杰妮 上级医师签名: 2012年05月04日17时29分 转 科 记 录 患者杨绍斌，男，80岁，住院号201218370；于2012年05月04日16时40分因突发胸痛4小时门诊入院，已住院1天。接收科室:十六病室 入院情况:患者老年男性，80岁，病程4小时。因突发胸痛4小时入院，查体：T：36.5℃，P：64次/分，R:20次/分，BP：85/70mmHg，神清，四肢冰冷，口唇稍发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音，左侧明显，心界无扩大，心率64次/分，律齐，心音低，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿。辅助检查：（2012.05.04，本院）心电图：窦性心律，64次/分，ST-T改变（ST段上抬），随机血糖：7.2mmol/l。 入院诊断:（1）冠心病 急性前壁心肌梗死 KillipsⅢ级 （2）心源性休克 （3）肺梗死？ 诊疗经过:完善相关检查，心电图：窦性心律，64次/分，ST-T改变（ST段上抬），随机血糖：7.2mmol/l。现患者病情危重，向患者家属交代病情后，建议其转ICU治疗，家属表示理解，同意转科治疗，经ICU医师会