培训课件--脑外伤护理查房.pptVIP

科室：ICU科 主查人：陈焱枝 颅脑外伤病人的护理查房 查房目的：通过本次查房学习颅脑外伤的 相关知识并能运用相关知识护 理患者 查房时间：2014-04-00 查房地点：ICU科示教室 参加人员：ICU科全体护理人员 颅脑外伤解释 颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤； 按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤； 常见的脑外伤有头皮裂伤、头皮撕脱伤、头皮血肿、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等； 受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、运动障碍； 颅脑外伤病情复杂、变化快，易引起不良后果，部分病人需手术治疗。 护理查房内容概要 1.病史汇报 2.护理评估 3.护理查体 4.护理计划 5.问题讨论 6.相关知识提升 病史汇报 1床患者谢星星， 男，44岁，于2014-04-10因“车祸致昏迷近4小时”入院。入院后急查头部CT示“脑疝形成，右侧颞顶部硬膜外、硬膜下血肿，广泛性脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，颅骨骨折，颅底骨折”，胸部CT提示：“双肺可见斑片状、条索状高密度影”，腹部CT提示未见明显异常。并行右侧锁骨下静脉置管并监测中心静脉压，（当天）12：00在气管插管全麻下行“颅内血肿清除术+去骨瓣减压术”。手术顺利，术中出血约400毫升，输血同型浓缩红细胞3u,输同型血浆150ml。术后自主呼吸恢复好，生命体征平稳。安返ICU病室监护各项生命体征，行气管插管吸氧吸痰，胃肠减压、留置尿管、记出入水量，监测血压血糖，维持水电解质酸碱平衡。同时给予抗感染、营养神经、改善微循环，护胃、护肝等对症治疗。 病史汇报 临床最后诊断： 一、创伤性特重型颅脑损伤： 1.脑疝； 2.广泛性脑挫裂伤； 3.右侧颞部硬膜外血肿； 4.右侧硬膜下血肿； 5.双侧额部脑内血肿； 6.蛛网膜下腔出血； 7.颅骨骨折； 8.颅底骨折； 9.头皮血肿； 二、闭合性胸外伤： 双肺挫裂伤 护理评估 四史 现病史：患者因“车祸致昏迷近4小时”入院，伤后未进食、水，有小便失禁，未解大便。急诊在全麻下行双侧颅内血肿清除去骨瓣减压+右颞顶叶硬膜外血肿清除钻孔引流术，手术顺利，术后中度昏迷状态，呼之不能睁眼，无遵嘱动作。术后按ICU特护护理，监测生命体征，同时给予抗感染、护脑、护胃等对症处理。 既往史：平素健康状况良好， 否认肝炎、结核、疟疾等传染病史 ， 否认“高血压”、“糖尿病”等病史 ， 否认手术史 ， 否认外伤史 ， 否认输血史 ， 否认药物、食物过敏史 ， 预防接种随当地进行 。 个人史：生于湖南耒阳市，久居于本地， 无疫区居住史 ， 无疫水、疫源接触史 ， 无放射物、毒物接触史 ， 无毒品接触史 ， 无吸烟史 ， 无饮酒史 ，无冶游史。 家族史：父母健在，兄弟姐妹均体健 ，具体不详， 家族中无遗传病史 。 五方面（包括饮食、休息与睡眠、排泄、平日生活自理能力及嗜好） 因患者暂无语言能力，无法评估 六心理社会状态（包括精神状态、心理状态、对疾病的认识、性格及交往能力、家庭关系、经济状况） 因患者暂无语言能力，无法评估 护理查体 T:36.8-39.0℃，P:85-120次/分，BP:120-150/75-105mmHg，R:18-25次/分，自主呼吸恢复，经气管插管吸氧3升/分，经皮血氧饱和度在95%以上，中心静脉压8-12厘米水柱。禁食，无肛门排气排粪，留置导尿，尿色淡黄，尿量约50-150毫升/小时。头部外观明显肿胀，手术伤口敷料包扎固定，少量渗血，右侧颞顶部可见两根引流管，左侧可见一根引流管，引流管均引流通畅，引流出少量血性液体，双眼球结膜无明显水肿、充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，双侧瞳孔反射消失,眼球无游动。鼻腔可见血痂附着，左侧鼻腔仍有少量血性液体流出，口唇无发绀，经口气管插管，经气管插管可吸出少量灰色痰液，颈项强直。胸廓无明显畸形，双肺野呼吸音稍弱，可闻及少量干湿性罗音。心界不大，心律齐。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无明显腹肌紧张及明显包块，肠鸣音0次/分。四肢无自主反应，强痛刺激肢体异常屈曲，肌张力偏高，左侧巴彬斯基征可疑阳性。 护理计划 护理诊断1：脑疝 与脑外伤导致的颅高压有关 护理诊断2：清理呼吸道无效 与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤 积有关 护理诊断3：潜在并发症:感染（肺部，泌尿系） 护理诊断4：营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢高热等有关 护理诊断5：有废用综合征的危险