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2011-08-12 09:26 首次病程记录 刘廷贵 男 52岁 农民,此次因间断咳嗽,咳痰,气短2年,加重1周于2011年1月24日13时入院. 病例特点： 1.该患2年前因咳嗽在当地医院确诊为肺结核,在我院住院治疗2月,出院后继续服用1个月药后自行停药(具体方案不详)近2年咳嗽时轻时重,1周前自觉活动后气短明显,咳嗽咳痰加重,多为黄色粘痰,无痰中带血,多有不规则低热咳嗽后胸疼,右侧为著,到天津医院肺CT诊断为肺结核并气胸未住院,自行用药治疗,效果差,为系统治疗故来我院.以肺结核并气胸收入院。抗炎以来该患主力消痰,2便正常,及手术外病史,无药物过敏史. 2.查体:T:36.5℃ P:80次/分R:21次/分BP:120/mmHg一般状态欠佳,神 清,发音正常,营养欠佳,步入病室,自由体位,查体合作,皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴无肿大,眼睑无浮肿,口唇发绀颈静脉无张,肝脾肋下未及,双下肢无浮肿,病理征(-) 3.肺CT(2011-07-17天津静海县医院):右侧胸膜前外侧见新月形无肺纹理区,双肺影透过度强,右肺中叶及双肺下叶见多发纤维索条影,右肺上叶后段见不规则形致密影,期内见点状高密度钙的影及空洞形成,周围见纤维索条形,局部与胸膜相连,腋窝未见肿大淋巴影. 临床初步诊断:1.继发性肺结核(浸润型)右上中下涂(-)复治并空洞 2.右侧气胸 3.双肺肺气肿,右肺下叶肺大泡 依 据:1.病史 2.咳嗽咳痰等结核中毒病状 3.肺CT示典型病状 4.双肺听诊右肺呼吸音弱可及湿罗音 5.抗炎治疗欠佳 鉴 别 诊 断:肺占位:多年隆大,长期吸烟史,刺激性咳嗽,痰中带血伴胸疼,消痰,X线显示肺边缘模糊,有毛刺.分叶,中心结构坏死,形成偏心空洞,多次痰脱落细胞及活组织病理可确诊. 诊 疗 计 划:1.内科入院常规,2级护理,普食,高浓度吸氧 2.抗结核,抗炎护肝,对症完善相应化验检查 3.请上级医师看病人 王宏宇 2011-08-03 08:28 孙静责任主治医师查房 刘廷贵 男 52岁 既往肺结核病史2年,曾在我院住院1次,此次因间断咳嗽咳痰气短1年,加重1周入院.1周前在天津医院摄肺CT诊断为肺结核并气胸,为系统治疗故来我院. 查 体:一般状态尚可,神智口唇发绀(+)颈静脉怒张(-)双肺听诊右肺呼吸音弱,可及湿啰音未及哮鸣音,心律齐,腹无压痛,下肢无水肿.病理征(-) 辅 检:X线示双肺见密度不均匀斑条状阴影,右肺上野外带线,双肺下野肺透过度强. 血沉:①10mm②15mm 血常规:wbc:5-8×10⌒9/L TB-ab(+)甘露聚粒抗原(+),生化:ACT:120/L AST:19n/L BUN:6.26mm/L CRP:2.42mg/dl 诊 断:1.继发性肺结核(浸润型)右上中下涂(-)复活倂空洞形成. 2.右侧气胸. 3.双肺肺气肿,右肺下叶肺大泡. 依 据:1.病史.2.咳嗽咳痰发热.3.胸片及X线示病灶.4.右肺呼吸音弱可及湿罗音.5.TB-ab(+)及甘露聚粒抗原(+)6.抗痨有效. 鉴别诊断:肺炎:咳嗽咳痰明显,多起病急,高热.X线不均匀淡片影,边缘模糊,抗菌治疗体温下降,1-2周病灶显著吸收. 诊疗计划:内科入院常规,二级护理普食,抗结核及护肝.增加吡嗪酰胺.利福平口服,续观. 孙静/王宏宇 2011-08-05 09:08 主治医生第2次病程记录 病人咳嗽咳痰气短,较入院略改善. 查 体:一般状态欠佳,神清口唇发绀(-)呼吸略促,双肺听诊右肺呼吸音弱,可及湿罗音心律齐无杂音腹无压痛,双下肢无水肿.病理特征涂(-) 处 置:继续抗结核及吸氧对症治疗.择期查肺CT.续观. 王宏宇 2011-08-06 09:16 主治医生第3次病程记录 病人咳嗽.咳痰.气短. 查 体:一般状态欠佳,神清,口唇发绀(+),颈静脉无怒张,双肺听诊可