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血透患者丙肝感染及防治 皖医二附院血透室 2016.1.06 流行状况 全球流行，大约1.7亿（3％），我国抗-HCV阳性率3.2%, 感染阳性率随年龄增长而上升，在我国北方感染率为3.6%,南方为2.9%，而透析病人为4％—70％ 。 实验室诊断 1．抗HCV第三代或第四代酶免疫法，血透合并HIV可阳性，免疫低下可阴性，抗HCV阳性只能证明感染，不能区分急慢性。 2．HCV RNA定性试验只要一次阳性即可确诊，患者检测到RNA到检出抗－HCV的平均时间为6.9±4.1月。 3． HCV RNA定量，可用拷贝/ml或iu/ml方式，转换公式 iu/ml0.8548×拷8 4.6×104/.m高病毒载量指数 400000iu/ml即4.6×104/ml。 实验室诊断 4．基因分型：分1﹏6型，5UTR不能检出东南亚流行的基因6型，把基因6型归为1或1b型。 5．HCV核心抗原：是HCV病毒最保守的区域编码的量白，核出时间比抗HCV早1.5月，但不如HCV RNA特异和敏感，不能作为早起诊断。 感染表现 1 ESRD患者免疫力低下，经常不能清除病毒且经常发展到慢性，少数患者ALT升高，表现为ALT轻度升高→回到正常→持续病毒重症，在感染进程中出现并发症。 感染表现 2 ALT正常并不代表肝损害，其中2/3存在门脉区纤维化，其中10％有桥状坏死，因此确诊是否存在肝损害，肝活检有意义，而无创肝纤维化诊断方法可用（fibrtest、 fibroscan） 3 HCV感染为透析患者透析独立死亡因素，透析10年后HCV阳性者发展成为肝硬化者高达17％。 透析患者感染危险因子 1 透析患者门诊或住院重复取血、穿刺、肾穿等损伤性操作或输血及血浆制品，有调查发现肾病患者的疾病过程中感染率逐渐升高。 2 肾替代治疗方法：一般认为血透患者感染率高于腹透患者，传播途径尚未明确。 3 MHD患者的危险因子： ①总透析时间越长，感染率越高，透析年限为独立（主要）危险因素，每增加100次透析，感染风险增长6.1%，国外有报道认为透析超过10年者感染率可达71.4%，提示透析疗程可能是与输血无关的独立危险因子。 ②透析中心感染率:感染流行率越高的透析中心越有可能出现新的同基因型患者。 ③频繁更换透析单位者（为独立危险因子）有更高的感染率。 3 MHD患者的危险因子： ④输血：输血频繁。 ⑤物品和器械:设备、医护人员双手，物品循环利用（血压计、压脉带、听诊器、胶布被褥等），器械（如止血钳）、设备（透析机表面、传感器保护罩）。 ⑥血管通路：动静脉内瘘感染率最高，导管较低，可能与反复穿刺损伤有关。 对策 ①加强健康教育，养成良好的生活习惯。 ②维持性血透相对国定透析中心。 ③鼓励使用EPO（早期） ④分区（清洁区和隔离区）透析。 对策 ⑤每穿刺一人换手套、接触患者应注意事后手消毒，每班结束换手套、换床单，床、地面、柜台、桌面彻底消毒，透析机表面用500mg/L施尔康消毒液，污染后用2000mg/L的浓度消毒。专人、专床、专区、专机、专用物品、压力传感器一次性，真正做到早发现、早隔离、严格消毒。 治疗 是否行抗病毒治疗应综合考虑。如ALT反复波动、肝纤维化迅速，拟行肾移植者应行抗病毒治疗，对自身治疗愿望强烈的患者也可行抗病毒治疗。HCV感染的透析患者的干扰素治疗效果与普通人群相似或有更高的应答率，但治疗耐受性差，不良反应多。一般透析患者新发现HCV后三个月HCV RNA及阳性者应立即行抗病毒治疗。 治疗方法及疗效观察 1治疗方法： 丙肝感染标准治疗为＠-干扰素利巴韦林治疗，透析患者用＠－干扰素300万u/次，每周3次，共用6个月，治疗结束。 保肝治疗：不使用抗病毒治疗的患者即使ALT正常也可使用：甘草酸、五味子制剂、维生素C、维生素E等具有抗氧化作用的药物。  2疗效判定 快速病毒学应答（RVR）:指治疗4周后血清检测不到HCV RNA（﹤50iu/ml）。 早期病毒学应答（EVR）：治疗12周检测不到HCV RNA或较HCV RNA水平基线下移2㏒ 治疗结束时病毒学应答（ETVR）：治疗结束时检测不到HCV RNA。 持久性病毒学应答（SVR）：治疗结束24周检测不到HCV RNA为持久性病毒应答 。 治疗进展 目前处于研发阶段抗HCV药物可分为： 1 特异性靶向抗HCV治疗药物（STAT-C）：为蛋白酶抑制剂如：BKN-2061、VX-950、SCHS03034等，初期临床试验显示可获得迅速应合，另外聚合酶抑制剂也已进入初期临床实验。 2 免疫调节剂 3 抗纤维化药物 * *