心力衰竭伴肾功能不全的早期识别.pptVIP

心力衰竭伴肾功能不全的早期识别 北京大学人民医院 吴彦 中国心衰指南2007心衰合并肾衰 心力衰竭和肾功能衰竭常常同时存在 互为因果 心衰出现肾衰的原因： 肾灌注不良：直接或通过激活神经内分泌机制 肾脏本身疾病：持续或进展性肾功能不全，预后不良 心衰治疗药物（利尿剂或ACEI）：短期、无症状和可恢复 心衰药物加重肾衰 利尿剂可以加重肾衰 ACEi 加重肾衰和高钾血症 应用后较基线水平Scr 增加25%~30%以上和（或）其水平 266umol/L（ 3.5mg/dl）应减量或停用 ARB 和螺内酯也可引起高钾血症 地高辛因排除减少可以蓄积中毒 加大呋塞米用量，或联用静脉滴注多巴胺或多巴酚丁胺，但可能会引起氮质血症恶化。 肾衰对心衰的影响 增加死亡率：轻至中度血清肌酐（Scr）水平增高和（或）肾小球率过滤估测值（eGFR）降低， 增加其他合并症（更常见）：电解质紊乱（低血钾和高血钾，低镁和高镁血症） 、代谢性酸中毒以及贫血 影响抗心衰药物反应和患者的耐受性：包括地高辛和ACEi、ARB和螺内酯，肾衰时使用ACEi严重肾衰和高钾血症发生率，血清肌酐增加25-30%和（或） 肌酐水平＞3.5mg/dL（＞266μmol/L）应当停用ACEi 另外，应当注意是否存在肾前性动脉狭窄和肾后性阻塞 心肾综合症分型 Cardiorenal Syndrome，CRS 心衰和肾衰常同时存在；心衰可引起肾衰，反之亦然 1型CRS：心功能急进性恶化（失代偿充血性心衰）导致急性肾脏损伤 2型CRS：慢性心功能异常导致慢性进展性肾脏疾病 3型CRS：肾功能急进性恶化（急性肾缺血或急性肾小球肾炎）导致急性心功能不全 4型CRS：慢性肾脏疾病（慢性肾小球疾病）导致心脏功能减退、心肌肥厚和/或不良心血管事件危险性增加的情况。 5型CRS：全身性疾病（如脓毒血症）同时导致心肾功能不全 心肾综合症 特征 1 尿量减少，体液潴留，体重增加 利尿剂抵抗 经下列治疗充血性水肿无减轻 呋塞米每日用量 240 mg 呋塞米持续静脉点滴 联合使用利尿剂 心肾综合症特征 2 治疗期间出现肾功能恶化 血肌酐升高 0.3 mg/dL 或高于基线 25% 注意：肾功能恶化均可存在于收缩性和舒张性心力衰竭 血清肌酐 Scr ：最为常用 轻度升高 男性115~133umol/L（1.3~1.5mg/dl） 女性107~124umol/L（1.2~1.4mg/dl） 中、重度肾衰患者 190~226 umol/L（ 2.5~3.0mg/dl）。 肾功能减退早期（代偿期）肌酐清除率下降而Scr 正常； 肌酐受多种非肾性因素影响：年龄、性别、肌肉重量和代谢、药物、营养、肾小管功能、水潴留（例如术后） 敏感性低，eGFR 降至50%以上时，Scr 开始迅速增高 反应慢，数小时数日，Scr 明显增高于正常时往往肾功能已严重损害 反映肾功能而不是肾结构损坏 不适用于透析患者 国内外均建议采用eGFR评价肾功能 根据Scr 计算出eGFR 适合中国人群的改良计算公式为： eGFR [ml/（min/1.73m2）] 175×Scr（mg/dl）-1.154×年龄-0.203×（0.79 女性） 急性肾功能不全分级 轻度：eGFR 30 - 59 mL/min/1.73 m2 中度：eGFR 15 - 29 mL/min/1.73 m2 重度：eGFR 15 mL/min/1.73 m2 or 需要即刻透析治疗 钠排泄分数 （FENa） 血清肌酐 * 尿钠 / 血钠 * 尿肌酐 % 肾前性 肾性 肾后性 UNa mmol/L 40 40 FENa 1% 1% 4% 肾前性：任何引起有效肾灌注减少的因素：低血容量、充血性心力衰竭、肾动脉狭窄、脓毒症等，?需要记住：造影剂肾病通常看似肾前性 肾性：急性肾小管坏死、急性间质性肾炎、肾小球肾炎等 肾后性：尿路梗阻（良性前列腺增生、膀胱结石、双侧输尿管梗阻） 肾衰指数 RFI 肾衰指数同FENa一样，为鉴别肾前性氮质血症与急性肾小管坏死的一项指标，但不如FENa敏感 计算方法为： RFI 尿钠/（尿肌酐/血肌酐）×100% 肾前性少尿者小于1 急性肾小管坏死时，RFI常大于2 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL） NGAL是诊断急性肾损伤最有效的生物学标志之一 是在肾脏受到损伤性刺激时由肾小管上皮细胞所分泌 血液或尿液检测，可以用于成人或儿童肾脏损伤高危患者的监测 可以将ＡＲＦ诊断提前至2小时（血肌酐１～３天） ５０ μｇ／Ｌ作为临界值时，ＮＧＡＬ检出ＡＲＦ的敏感性和特异性分别为１００％和９８％ NGAL优于Cystatin C，两者的联合使用能够从