护理病历肾内科1.doc修改.docVIP

北京协和医学院护理学院 护 理 病 历 学习地点:建湖县人民医院 班 级: 08级 姓名:________ I、一、一般情况 姓名:____汪光复__ 性别:__男_ 年龄:_63__ 职业:___不详____ 病案号:__1570300__ 民族:_ 汉___ 籍贯:_江苏_______ 婚姻:_已婚__ 文化程度:___初中_______ 宗教信仰:___无_______ 主管医师:___张亚静_______ 收集资料日期:__2012-10-5____ 入院日期:_2012-10-5_____ 床号：__17________ 入院方式:步行√、扶行、轮椅、平车、担架、背入 入院医疗诊断: 肾病综合征 微小病变 入院原因及主要治疗经过:（包括本次入院后的主要治疗方法） 患者于2012年7月底受凉后出现双下肢浮肿，伴尿中泡沫增多，就诊当地医院查尿常规PRO3+，WBC（+）测BP130/80mmHg，诊断为肾病综合证，给予利尿、强的松等药物治疗，效果欠佳，于10月3日来我院门诊就诊，查尿常规PRO 3.0g/L,BLD25cell/ul，血RT：WBC12.7*10*9/L，为进一步诊治于10月5日收入我院 。 住院期间给予补钙，降蛋白，降脂，激素，利尿，保肝等药物治疗，并行肾活检明确诊断， 二、健康状况 (一)目前身体状况 1、目前身体状况主诉: 患者入院第一天，步入病房,双踝轻度可凹性水肿，主诉生活可以自理 ，未诉其他不适。 2、饮食: 1)饮食种类 (1)基本膳食:普食√、软食、半流食____天、流食____天、禁食____天、____餐／日 (2)治疗饮食:__每餐主食二两___________ (3)忌食:___ 无食物禁忌_____________ (4)其它:____日饮水量约1000ml/天______ 2)食欲:正常√、 增加／亢进:____天／周／月、下降／厌食:___ 天／周／月 3)近期体重变化:无√、增加／下降:_________Kg (原因__________________________) 4)咀嚼困难:无√、有 (原因:______________) 持续时间:_________________ 5)吞咽困难:无√、固体、液体 原因:____________________) 持续时间:_____________ 6)其它:_______________________________________________ 3、休息／睡眠: 休息后体力是否容易恢复:是√、否 (原因:____________) 睡眠:正常√、入睡困难、易醒、早醒、多梦、恶梦、失眠 辅助睡眠:无√、药物:__________________ 其它:________________ 4、排泄: 1)排便:次数:__1次/d_______ 性状:___ 黄褐色成形软便____ 正常√／便秘／腹泻 其它:________________________________________________ 便失禁、造瘘口(类型:______________、能否自理:______) 应用缓泻剂:无√、口服:_______ 灌肠:______ 栓剂:______ 其它:________________________________________________ 2)排尿:__4-6__次／天 颜色:__ 深黄清亮__ 性状:_ 病后尿中泡沫增多__ 量:__ 1500-2000mL __ML／日 尿失禁、尿潴留、夜尿:__ 1-2___次／夜 排尿时间延长、尿路中断、尿频、尿急、尿痛、留置尿管:__天 膀胱造瘘 其它:_____________________ 5、自理: 1)全部√ 2)障碍:进食、沐浴／卫生、穿着／修饰、入厕 6、活动: 1)活动范围: 下床活动√、床旁活动、卧床:自行翻身／协助翻身 2)活动能力:正常√、容易疲劳:描述________________________ 3)步态:稳√、不稳 (原因:________________________________) 4)医疗／疾病限制:医嘱卧床、持续静点、石膏、牵引、瘫痪(偏／单／截) 5)辅助工具:无√、轮椅、拐杖、助行器、假肢、其它:_________ 6)其它:_________________________________