肺高压、心包积液.docVIP

* 2013-06-06 11:03 住院首次病程录 *【病历特点】 *1. 陈博雅，女，1岁4个月 2.主诉：发现心脏杂音20余天。 3. 体格检查：体温：腋温３６．５℃脉搏：１１６次/分呼吸：２８次/分血压：80/44mmHg身长/高：８０cm体重：９．７kg神志清，精神反应可，发育正常，面色正常，血氧饱和度：９８％营养：良好。浅表淋巴结未及。口唇无明显干燥，无义齿，咽不红，扁桃体不大，口腔黏膜完整。心：听诊：心率１１６次/分，心律齐，心音有力，Ｌ２－３可及ＩＩ／ＶＩＳＭ。肺：听诊：双侧呼吸音粗，有罗音。腹部：望诊：平坦，未见明显肠型。腹壁静脉未见明显曲张。触诊：全腹软，未及包块。无明显压痛，无反跳痛。肝脏：肋下２cm，剑突下２cm，质软，无触痛。脾脏：肋下未触及，质软，无触痛。叩诊：鼓音，无移动性浊音。听诊：肠鸣音２-３次/分。颈软，脑膜刺激症：布氏征阴性，克氏症阴性，生理反射：膝反射正常，踺反射正常。病理反射：巴氏征阴性。 专科检查：心界扩大，心率１１６次／分，心律齐，Ｌ２-３可及ＩＩ／ＶＩＳＭ． 4.辅助检查： 我院心脏彩超（２０１３.０６.０３.）：房间隔缺损，左上腔静脉残存，肺动脉高压，心包积液。我院胸片（２０１３.０６.０１.）：心影大，两肺少许感染。 检验数据可以从左下角实验室检验报告中引用 *【初步诊断】 * １.房间隔缺损、左上腔静脉残存、肺动脉