011混凝土配合比设计委托单.docVIP

广西惠恒建设质量检测有限公司 混凝土配合比设计委托单 委托单受控编号：（GXHHJC-4-204-11） 委托编号： 报告编号： 委托单位 广西建工集团第三建筑工程有限责任公司 工程地址 贺州市八步区八达路 工程名称 贺州市八步区人民医院综合楼 工程部位 基础至天面 强度等级 C25 坍落度要求（mm） 其他要求 抗折□ 抗渗□ 泵送□ 大体积砼□ 原 材 料 试验编号 水泥： 砂： 石： 水 泥 （商标） （品种） （强度等级）42.5 砂 （产地） （品种） （规 格）粗□ 中□ 细□ 石 （产地） （品种） （最大粒径） mm 外加剂 名称 厂家 掺量 （以水泥用量计） % （以水泥用量计） % 掺合料 名称 厂家 掺量 （以水泥用量计） % （以水泥用量计） % 检验性质 见证送检□ 监督抽检□ 委托检验□ 试验依据 JGJ55—2011□ 送样日期 年 月 日 样品处理 退样□ 不退样□ 备 注 送样人（签名） 电话 取样人（签名） 取样人证号 电话 见证单位 广西中意招标造价咨询有限公司 见证人（签名） 见证证号 电话 评审意见 样品符合试验要求□ 　样品不符合试验要求□ 需要说明： 检 验 费 金额（大写） 仟 佰 拾 元 收款人： 业务受理员 签名 日 期 说明：1、委托单一式二份，一份本公司留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。 2、委托方确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性。 3、见证人确认对有见证检验样品的取样、送检的真实性。 4、委托方有特殊要求请在备注栏注明。 5、本公司地址：贺州市平安东路1号；业务受理电话：0774—座机电话号码。