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变电站第一种工作票 工作单位 工作票编号 1．工作负责人（监护人） 2．工作班人员（不包括工作负责人） 共???人。 3． 工作4．? 5．计划工作时间??? 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 6．安全措施（必要时可附页绘图说明） 应拉断路器（开关）：应拉断路器（开关）： 应拉隔离开关（刀闸）： 应拉隔离开关（刀闸）： 应取的保险等： 应取的保险等： 应装接地线： 应装接地线： 应合接地刀闸： 应合接地刀闸： 应设遮栏： 应设遮栏： 应挂标示牌： 应挂标示牌： 应断开的二次设备： 工作地点保留带电部分或注意事项（由工作票签发人填写）： 补充工作地点保留带电部分和安全措施（由工作许可人填写）： 工作票签发人签名 签发日期：?? 年??月??日???时???分? 年??月??日???时???分签名 工作负责人签名 8．确认本工作票1～7项? 工作负责人签名 工作许可人签名 许可开始工作时间： 年 月 日 时 分 9．确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施 工作班组人员签名： 10．工作负责人变动情况 原工作负责人 离去，变更 为工作负责人。工作票签发人 年?? 月?? 日?? 时?? 分 工作人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间）： 工作负责人签名 1．工作票延期 有效期延长到 年 月 日 时 分 工作负责人签名 年?? 月??? 日 时??? 分 工作