洛阳版自动扶梯与自动人行道定期检验自检报告.docVIP

自动扶梯与自动人行道 定期检验自检报告 注册代码 使用单位 设备代码 设备名称 设备类型 自检日期 说 明 1、本报告格式适用于曳引驱动电梯安装改造重大维修后的检查。 2、本报告依据TSG T7005-2012《TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖施工单位公章或检验专用章的自检报告无效。 7、本报告书一律采用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，亦可计算机打印输出，如作修改，修改处应签署修改人员姓名和日期。填写内容务必完整！（内容不完整将无法及时出具检验报告）。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。 注：自检项目应不少于检验要求的检验项目，各电梯公司可根据各自电梯的特性，增加自检项目。电梯基本信息表 设备名称 使用登记编号 使用单位地址 使用单位联系人 联系电话 设备使用地点 组织机构代码 使用单位 设备编号 安全管理人员 制造日期 年 月 日 制造单位 型 号 产品出厂编号 维护保养单位 维护联系人 维保电话 设备名称 □室内自动扶梯□室内自动人行道□室外自动扶梯□室外自动人行道□自动扶梯 □自动人行道 设备型式 □普通型 □公共交通型 设备 技术 参数 名义速度 m/s 名义宽度 mm 倾斜角 ° 输送能力 P/h 提升高度 m 使用区段长度 m 电机型号 电机功率 kW 制动器型式 □机电式　　□非机电式 备注 自 检 结 论 □自检合格 □自检不合格 维护保养人员（签字）： 质 检 员（签字）： 年 月 日 维护保养单位意见 同意自检结论 维护保养单位（盖章） 年 月 日 使用单位意见 现场清洁且无与自动扶梯或自动人行道工作无关的物品，现场未发现影响检验安全的因素，已具备检验条件，可进行整机检验。 使用单位（盖章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 年 月 日 使用单位资料自查表 项目 文件资料内容 见证材料 审 查 结 果 使 用 单 位 资 料 (1)使用登记资料，内容与实物相符 使用注册登记表 (2)安全技术档案，至少包括文件资料，定期检验报告、日常检查使用状况记录、日常维护保养记录、应急救援运行故障和事故记录等资料或者总体布置图 安装资料（安装许可证和安装告知书；施工方案；施工过程记录及自检报告；变更设计证明文件；安装质量证明文件） 改造或重大维修资料（改造或重大维修许可证和告知书；改造或重大维修的清单以及施工方案；施工过程记录和自检报告；更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证和型式试验合格证书；改造后的整梯合格证或重大维修质量证明文件等） 监督检验报告和定期检验报告 日常检查使用状况记录日常维护保养记录 应急救援运行故障和事故记录 (3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故应急措施和救援预案、电梯钥匙使用制度等运行管理规章制度 (4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同 (5)按照规定配备的电梯安全管理人员的特种设备作业人员证 管理 自 查 结 论 经审查，本电梯的使用资料完整齐全，符合TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》的规定。 安全管理人员（签名）： 使用单位（盖章） 年 月 日 检验类别 项目及类别 检验项目及其内容(要点) 检验结果 检验 结论 B 1 技 术 资 料 1.4 使用 资料 (1)使用登记资料，内容与实物相符