膝关节软组织平衡案例.ppt

软组织平衡的目标  获得正确的力学轴线 获得相等的伸屈间隙 平衡伸屈过程的侧副韧带张力 至少过伸3度、屈曲130度 内外侧容忍度不超过2mm 关节线改变不超过3mm 平衡髌骨轨迹 关节完全伸直和屈曲90°时具有良好的稳定性 1－125 ?的活动度及4－6 ?的外翻角 侧副韧带的解剖特点 内侧副韧带复合结构是固定的（静态），术中见到的内侧稳定程度，也即是今后所能获得的最大程度 外侧副韧带复合结构大部分属肌性组织，肌肉收缩可以稳定关节外侧 麻醉下，同样张力作用，外侧关节间隙张开程度要大于内侧关节间隙 在内翻15o到外翻17o范围内，侧副韧带长度没有明显的改变 截骨顺序 胫骨优先截骨法 顺序：胫骨截骨 适当地进行软组织松解 建立矩形的屈曲间隙（推荐使用撑开器） 与胫骨截骨面平行进行股骨前方和后方截骨 与测量的屈曲间隙相等进行股骨远端截骨 达到屈伸间隙相等 特点：股骨的外旋和截骨依赖于胫骨的截骨和屈曲间隙的平衡。 截骨顺序 独立截骨法（股骨优先法） 顺序：股骨截骨 胫骨截骨 软组织平衡 特点：胫骨截骨与力学轴垂直 股骨的外旋依赖于医生参考几个解剖 轴线：股骨髁上连线、股骨后髁连 线、Whiteside线 截骨顺序 多种参考截骨法 顺序：胫骨定量截骨 参考胫骨截骨面及髁 上连线确定股骨旋转定位 股骨远端 截骨 软组织平衡 特点：易于显露、多种参考准确性高、软组 织松解少、功能好 内侧及内后侧相关的软组织解剖 内侧副韧带浅层 内侧副韧带深层前部和后部 内侧及内后侧关节囊 后交叉韧带 鹅足、半膜肌、半腱肌、股薄肌 内翻畸形的软组织松解 轻度内翻畸形 10 o 骨赘切除 后内侧关节囊松解 中度到严重内翻畸形 顺序松解 半膜肌 选择松解内侧副韧带浅层 鹅足 内翻膝屈伸时内侧均紧的平衡 第一步：去除股骨及胫骨侧的骨赘 松解内侧副韧带深层在胫 骨近端的止点 内翻膝屈伸间隙均紧的平衡 第二步： 松解内侧副韧带的胫骨止点 深层的前部和后部） 影响屈曲间隙 松解后内侧关节囊在胫骨 上的止点 影响伸直间隙 内翻膝屈伸间隙均紧的平衡 第三、四步 松解半腱肌止点 影响屈曲间隙 松解半膜肌在胫骨上的止点和后关节囊在股骨上的止点 影响伸直间隙 内翻膝只在伸直时内侧紧的平衡 继续松解内侧副韧带深层的后部和后内侧关节囊 在严重病例还要松解股骨后方的关节囊止点 松解内侧副韧带深层的前部和浅层 内侧副韧带平衡 内侧副韧带松解顺序： 内侧副韧带深层 后内侧关节囊 内侧副韧带浅层 半膜肌止点 内侧副韧带比目鱼肌上反折部 比目鱼肌上反折部松解后有时会造成膝关节不稳定。 相关的外侧软组织解剖 外侧副韧带 后外侧关节囊及后交叉韧带 腘肌腱 髂胫束 外翻膝的松解顺序 髂胫束（只影响屈曲间隙） 外侧支持带 腘肌腱（造成屈曲时外侧不稳） 后外侧关节囊（股骨侧） 腓骨侧外侧副韧带（屈膝状态下到腓骨头前侧） PCL 股二头肌腱腓骨头止点（极少数情况采用） 外翻膝的软组织松解 第一步 伸膝位骨膜下从GERDY’S结节上松解关节囊到后外侧 屈膝位去除股骨与胫骨的骨赘 屈膝位彻底松解胫骨后侧的外侧关节囊 外翻膝的软组织松解 第二步 去除腓骨近端内侧部分然后将外侧副韧带内移 在股骨侧从骨膜下松解外侧副韧带 股骨外侧髁截骨下移（BRIARDS技术）松解外侧副韧带和腘肌腱 严重外翻膝的原因 软组织松解的原则 松解短缩的韧带及关节囊 偶尔需要紧缩延长的韧带 平衡的建立是通过校正软组织挛缩、而不是通过修改截骨----有些时候有例外如伸直间隙紧张 应该在生理张力下取得平衡 膝关节韧带在屈曲和伸直情况下的功能是不一样的，因此要在运动弧的不同位置均达到平衡 几种常见不平衡的处理 屈伸膝关节均紧：增加胫骨截骨 伸膝时紧：松解内外侧后关节囊；股骨远端截骨 屈曲时紧: 从股骨上松解PCL;改用小号股骨假体 屈曲不稳定: 改成大号股骨假体，需要植骨或加强垫; 选用厚衬垫、新旧沉淀厚度差是股骨远 端再截骨量，然后选用PS假体 伸直不稳定：切除PCL，可增加2-4mm的屈曲间隙，然 后使用厚的胫骨垫 过伸畸形的平衡 总的原则：要像伸直间隙大于屈曲间隙的情况处理 1.减少股骨远端截骨 2.选择小号股骨假体 3. 加大胫骨后倾角 外侧副韧带松解 股骨侧 松解胫骨侧切除胫 骨平台外侧骨赘 清除后关节 囊的籽骨 后关节囊骨赘 后关节囊松解（胫骨侧） 屈膝间隙平行 伸膝间隙平行 软组织松解中要点 TKA中只有三种基本截骨：股骨远端截骨影响伸直间隙、股骨后侧截骨影响屈曲间隙、胫骨截骨影响屈伸间隙 软组织松解无法矫正的畸形需要再次截骨 减小股骨假体的型号会增加屈曲间隙 选择正确的假体型号和争取的假体安放是最基本要求 正确的股骨外