脑小血管病技术方案.ppt

脑小血管病 干部病房 苏增锋 主要内容 定义 类型 发病机制 影像学表现 临床表现 治疗 定义 脑小血管 cerebral small vessel diseases，CSVD 指脑的小的穿支动脉和小动脉 直径40～200 um 、毛细血管及小静脉，它们构成了脑组织血供的基本单位，对脑功能的维持起着重要作用。 CSVD泛指上述小血管的各种病变所导致的临床、认知、影像学及病理表现的综合征。 CSVD主要以卒中 深部小梗死、脑出血 、认知和情感障碍及总体功能下降为突出的临床表现。 类型 腔隙性梗死 Lacunar infarction，LI 、 脑白质病变 white matter lesion，WML 、 血管周围间隙扩大 脑微出血 cerebral microbleeds，CMB 。 危险因素 在众多CSVD的危险因素中，年龄和高血压是最为明确的危险因素； 糖尿病、吸烟、酗酒、高胆固醇血症、卒中或短暂性脑缺血发作 TIA 史等亦是危险因素。 发病机制 脑小血管结构损伤的发生机制； CSVD导致脑实质损伤的发病机制； 脑实质损伤导致相关临床症状的发生机制 WML的发病机制 血管解剖因素 血脑屏障因素 炎症反应学说 β淀粉样物质沉积学说 WML的神经病理学改变 慢性脑血流低灌注的主要病理学改变为皮质下白质脱髓鞘样改变。 额叶是最常出现LA的部位，尸体解剖研究表明，LA在侧脑室额角最为多见，其他依次为放射冠区、基底节区和半卵圆中心等。 影像学表现-WML 呈现为深部白质或脑室旁的边界模糊的低密度灶。在MRI上为T1等或偏低信号、液体衰减反转恢复序列 FLAIR 和T2高信号的病灶。 由于MRI的普及，临床亦常用“白质高信号” WMH ，与WML等同。可按照累及范围大小，对WML予以程度分级。 WML的程度分级（Aharon-pettetz） 1级：侧脑室前角或后角可见低密度区； 2级：侧脑室前角和后角都可见低密度区； 3级：沿侧脑室周围可见连续的低密度区； 4级：侧脑室周围及放射冠可见低密度区。 WML的程度分级（ Fazekas ） 0级：无病变； 1级：点状； 2级：斑片状； 3级：大片融合。 WML的程度分级 Kinkel 0型,脑室周围未见高信号; 1型为小灶性病变，仅见于脑室的前区和后区或脑室的中部； 2型,侧脑室周围局灶非融合或融合的双侧病变； 3型,脑室周围高信号改变呈月晕状，包绕侧脑室,且脑室面光滑； 4型,弥漫性白质高信号累及大部或全部白质，边缘参差不齐。 影像学表现-WML 影像学表现- LI 腔隙性脑梗死多位于皮质一皮质下、底节区、丘脑、脑干和小脑，在MRI上表现为T1低信号、T2和弥散加权成像 DWI 高信号灶。 影像学表现-血管周围间隙扩大 表现为边界清晰、圆形或卵圆形或线状的结构，最大径 3 mm，呈T1低信号、 T2高信号、FLAIR低信号，类似脑脊液，多位于穿支动脉供血区，且常与之伴行。 影像学表现-血管周围间隙扩大 影像学表现- CMB（附诊断标准） MRI的T2梯度回波序列或磁敏感加权序列上显示低密度信号缺失灶，常规T1、T2序列较难显示。 圆形或卵圆形，边界清晰。 体积小 2～5 mm 。 临床病史可除外脑外伤所致弥漫性轴索损伤。 除外其他具有相似影像学表现的情况 如钙化、海绵状血管瘤、小血管流空影等 。 影像学表现- CMB 影像学表现- CMB CMB的临床意义 脑卒中的发生和复发 伴有CMB 尤其是多发CMB 的腔隙性脑梗死或其他类型脑梗死患者，脑卒中复发的风险增加，再发脑卒中事件主要是ICH。 但也有学者发现，CMB患者的复发性血管事件主要是脑梗死而非ICH。 Bokura等对2102例健康老年人追踪随访发现，即使在健康老年群体中，CMB的存在亦预示着缺血性和出血性脑卒中发生风险分别增加5倍和50倍。 提示存在CMB的老年人，应严格控制危险因素以预防脑卒中发生。 CMB的临床意义 CMB与抗凝药物相关性ICH ?研究显示，华法林相关性ICH患者与自发性ICH患者比较，CMB在前者中更为常见。目前的研究均认为，CMB与抗凝药物相关出血风险增加有关。 但对有明确抗凝治疗适应证的CMB患者，应动态监测CMB变化，可能有助于评估出血风险。 CMB的临床意义 CSVD的影像学表现-小结 影像学诊断 影像学诊断时需注意 4种影像学标志并非CSVD之特有表现，也可见于多种中枢神经系统疾病，如脱髓鞘病变导致的WML及动脉粥样硬化性深部小梗死等； 4种影像学标志的任何一个诊断特异性均低，但多个同时存在则能极大地提高诊断特异性； 4种影像学标志均随年龄增长而显著增加，在正常老年人和有临床意义的CSVD患者问并无严重程度的绝对界限，因此诊断必须结合临床表现，避免过度泛化。