介護予防手帳.docVIP

～認知症予防のために～ 住所 氏名 目　　次 私の記録　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　１ この手帳の使い方　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　２ 基本チェックリスト　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　３ 生活機能評価の記録　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　４ 生活機能評価の正常値と検査でわかること　　　　　　　　　　　　　　　５ 医療?薬などの記録　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　６ 介護保険認定状況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　７ 介護予防教室?相談などの記録　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　８ 私を支えてくれる人たち　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　９ 私の家族?親族　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　１０ 私はこんな暮らしをしてきました　　　　　　　　　　　　　　　　　　１１ 私が築いてきたなじみの暮らし方　　　　　　　　　　　　　　　　　　１２ 認知症について知っておこう　　　　　　　　　　　　　　　　　１３～１４ こころを生き生きと保つために　　　　　　　　　　　　　　　　１５～１６ 連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　１７ 私　の　記　録 ふりがな 性　別 氏名 男　　　女 生年月日 明治?大正?昭和　　　　　年　　　　　月　　　　　日 住所 （電話番号） 緊急連絡先① 　（電話番号） 続柄 緊急連絡先② 　（電話番号） 続柄 民生委員 　（電話番号） 被保険者証等の 記号番号 医療保険 介護保険 かかりつけ医 （医療機関名?医師名?住所?電話番号など） ① ② ③ 　メ　モ こ の 手 帳 の 使 い 方 この手帳は、いつまでも自分らしく、いきいきと暮らすために、自分の生活状況などを記入しておき、介護予防のプログラムを実施したり、介護（予防）サービスを受けたりするときの参考にするものです。 自分の今までの生活を振り返って、わかる範囲で記入しておきましょう。 ★生活機能評価や介護予防事業、介護サービス等ををうけるときには、医療機関、包括支援センターや介護支援専門員等に見せて、プランづくりの参考にしてもらいましょう。 ★（　　）ページの「基本チェックリスト」を実施し、介護予防事業の該当者と思われる方は、地域包括支援センターにご相談ください。 　　生活機能評価を受けていただき、必要に応じて介護予防プログラムが提供されることになります。 基本チェックリスト（厚生労働省作成） № 質　問　項　目 回　　答 得点 1 バスや電車で１人で外出していますか 0．はい 1．いいえ 2 日用品の買い物をしていますか 0．はい 1．いいえ 3 預貯金の出し入れをしていますか 0．はい 1．いいえ 4 友人の家を訪ねていますか 0．はい 1．いいえ 5 家族や友人の相談にのっていますか 0．はい 1．いいえ №１～5の合計 6 階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか 0．はい 1．いいえ 7 椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がってますか 0．はい 1．いいえ 8 １５分間位続けて歩いていますか 0．はい 1．いいえ 9 この１年間に転んだことがありますか 0．はい 1．いいえ 10 転倒に対する不安は大きいですか 0．はい 1．いいえ №6～10の合計 11 ６ヶ月間で２～３kg以上の体重減少はありましたか 0．はい 1．いいえ 12 身長（　　　　　cm）　 体重（　　　　　kg）　 （＊ＢＭＩ １８．５未満なら該当） ＊ＢＭＩ（＝体重(kg)÷身長(m)÷身長(m)） 0．はい 1．いいえ №11～12の合計 13 半年前に比べて堅いものが食べにくくなりましたか 14 お茶や汁物等でむせることがありますか 15 口の渇きが気になりますか №13～15の合計 16 週に１回以上は外出していますか 17 昨年と比べて外出の回数が減っていますか 18 周りの人から「いつも同じ事を聞く」などの物忘れがあると言われますか 19 自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか 20 今日が何月何日かわからない時がありますか №16～20の合計 №１～20の合計 21 （ここ２週間）毎日の生活に充実感がない 22 （ここ２週間）