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股骨颈骨折内固定治疗方法的进展 松原市中心医院 冯宪发 写在课前的话：随着社会老龄化，股骨颈骨折发病率越来越高。根据患者年龄、全身状况、骨折类型、功能要求等选择内固定或关节置换，可取得良好疗效。目前大多主张对较年轻患者(5()岁以下）采用内固定治疗。老年患者初次治疗采用内固定还是全髋关节置换术仍有争议，目前倾向于对功能要求较高、相对年轻者采采用内固定，对功能要求不高者采用半髋关节置换术，对相对健康、活动量大而无认知或精神疾病患者器用全髋关节置换犬，对有认知或精神疾病者采用内固定或半髋关节置换术。我们就股骨颈骨折外科治疗进畏及适应证选择万面的最新观点作一学习综述。 目录： 一、病因和分类 二、诊断 三、治疗 四、内固定方法及各自特点 五、不同手术方法选择 股骨颈骨折是临床常见、多发于老年人的骨折类型，发病率约占全身骨折的3. 6%，占髋部骨折的53%。随着社会老龄化，股骨颈骨折发病人数大量增加。自1930年Smith-Petersen采用切开复位、三刃钉内固定以来，该病治愈率有了明显提高，可达70%～80%，但仍有14%患者发生骨折不愈合，而且即使愈合，白于该部位力的传导和股骨头血供的特殊性，股骨头缺血坏死的发生率仍高达20%～40%[1]，故据此称之为“尚未解决的骨折”。 1病因和分类 骨质疏松是老年人的多发病和常见病，国外统计约80%股骨颈骨折与骨质疏松有关，加之老年人常伴有视力减退、神经肌肉功能障碍等易发生跌倒的因素，其发生率更为增加。国外学者研究认为，除了骨质因素外，体重轻、各种损伤、帕金森病、下肢功能障碍、城市生活、认知障碍均为股骨颈骨折的危险因素。目前已开发出一些根据患者年龄、性别、骨质量、并存疾病等评估罹患股骨颈骨折风险的软件[2]对高危人群采取一定的保护措施（如髋关节保护器等），收到了一定的效果[3]。 股骨颈骨折按骨折部位分为头下型、经颈型和基底部骨折；按骨折错位程度分为Garden四型．Garden分型与骨折预后关系密切；按骨折线方向又可分为外展型和内收型。在AO分型中，股骨颈骨折属于股骨近端骨折的B型。临床上比较常用的是前两种分类方法。 2诊断 患者有外伤史，临床表现为髋部疼痛、活动受限、不能站立行走等；患肢呈典型的短缩、屈曲、内收和外旋畸形；股骨大转子向上移位、腹股沟韧带中点处压痛、大转子叩击痛、纵轴叩击痛阳性、掌跟试验阴性等体征。结合髋部X线片不难诊断股骨颈骨折，但对一些无移位和嵌插骨折病例，因骨折较稳定且在发病初尚能行走，需防止漏诊。 3治疗 股骨颈骨折的治疗以手术为主。部分无移位的稳定型骨折（如外展嵌插型骨折）可予保守治疗，但仍应等骨折愈合后才能开始负重，且有再移位风险；另一些全身情况极差、不能耐受手术者也可予保守治疗[4]。患者如无手术禁忌，应考虑采取内固定方法进行治疗。 3.1 内固定方法及各自特点 三刃钉是最早应用于股骨颈骨折治疗的内固定方法，具有较好的稳定性，方法也简单，但其可能破坏血运，缺乏对抗剪力的作用，难以控制股骨头旋转移位．故目前已不再使用。多针固定的主要优点是简便、微创，但存在固定强度不足和易穿入关节的缺点。实验证明平行进针能有效固定骨折，防止旋转。关于针的数量，实验证实三针与四针的固定强度无区别。多针固定总体上强度较弱，主要适用于年轻、骨折无移位患者。Hansson勾钉在北欧国家应用较多，可有效防止钉杆穿出股骨头及外退.Hansson勾钉手术操作简便，创伤小，据报道可降低股骨头缺血坏死率。Mjorud等[5]研究应用Hansson勾钉固定 备种股骨颈骨折，经2年随访显示77%患者无需再手术．在多项指标上勾钉均达到或优于A()加压螺钉。多根加压螺钉是AO提倡的治疗股骨颈骨折的内固定方法，加压螺钉可将骨折端加压嵌紧，3枚螺钉有很高的强度及抗扭转能力，从而增加骨折的稳定性。加压螺钉操作简单．损伤较小，可提高愈合率，因而应用广泛。国内外报道表明，加压螺钉治疗股骨颈骨折的愈合率可达95%以上，但对严重粉碎性骨折则不适用。钉板系统中的动力髋螺钉( DHS)和Richard钉也可应用于股骨颈骨折内固定，可提供缺乏支撑的股骨颈后外侧粉碎性骨折患者可靠的固定。但有学者坪[6.7]研究认为，单用钉板系统抗扭转力差． 建议上方再拧入1枚松质骨螺钉。 3.2不同手术方法选择 不同手术方法的选择主要依据患者年龄、全身状况、骨折类型、功能要求等四方面。目前关于初次治疗采用内固定还是全髋关节置换术仍有争议。Bhandari等[8]。综合298位骨科医师的调查结果发现，大部分骨科医师主张对较年轻患者（50岁以下）采用内固定方法，对老年患者（70岁以上）采用关节置换术，而对年龄处于两者中间 的患者采用何种方法则没有共识。