充血性心力衰竭药物治疗案例.ppt

心力衰竭的药物治疗 利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂） 正性肌力药（地高辛、非洋地黄） 血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪） 神经激素拮抗剂（ACE抑制剂、ARB、β阻滞剂、醛固酮拮抗剂） 其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药） 利尿剂 (1) 控制心衰体液潴留的唯一可靠方法。 应该用于所有伴有体液潴留的、有 症状的心力衰竭患者。 多与一种ACEI或β阻滞剂合用。 利尿剂 (2) 旨在减轻症状和体液潴留的表现(颈 静脉压力，水肿)。 如治疗中出现低血压或氮质血症， 应减慢利尿速度。 确定利尿剂剂量和疗效的最好方法 是每天测量体重。 利尿剂 (3) 可对几乎所有治疗心衰药物的疗效和毒性 产生影响。 剂量不足可导致体液潴留，减弱ACEI的 疗效，增加β阻滞剂的危险。 过量可致体液不足，增加ACEI与血管扩 张剂治疗中低血压的危险，及 ACEI 和 ARB 治疗中肾功能不全的危险。 利尿剂(4) 利尿剂抵抗(伴有心衰加重)的对策 静脉给药。 联合应用两种以上利尿剂 ( 如速 尿或 metolazone )。 短期使用增加肾血流量的药物(如多 巴胺、多巴酚丁胺 )。 停用非甾体类抗炎药。 洋地黄(1) 推荐用于改善由左心室收缩功能障碍所致心力衰竭者的临床状况，应与利尿剂、ACEI 和β阻滞剂合用。 也推荐用于伴有快速房颤的心衰病人(β阻滞剂对控制运动时的心室率更佳)。 洋地黄(2) 根据血清浓度来决定地高辛剂量，其合理性尚未被证实。 地高辛能为多数心衰病人所耐受。 长期使用目前常用的治疗剂量是否会对患者有不利的心血管作用，仍不清楚。 心力衰竭的药物治疗 利尿剂 正性肌力药（地高辛、非洋地黄） 血管扩张剂 神经激素拮抗剂 其它 非洋地黄类正性肌力药物 由于缺乏疗效方面的证据和对毒性作用的担心，目前在心力衰竭的治疗中不推荐间歇静脉输注正性肌力药物(在家中、门诊部或临时输液室)。 长期静脉给予正性肌力药物治疗可增加患者死亡的危险。在医疗实践中，有些病人休息时心衰症状十分顽固，以至不能脱离持续静脉给予正性肌力药物的支持，此时长期静脉给药是值得的。 硝酸酯肼和苯达嗪对慢性心衰的治疗指征（1） 几乎没有什么证据支持在心力衰竭的治疗中单独应用硝酸酯或肼苯达嗪。 硝酸酯肼和苯达嗪对慢性心衰的治疗指征（2） 对既往未曾用过ACEI者的心力衰竭患者，不应联合使用肼苯达嗪和二硝酸异山梨酯(消心痛)。 对能够耐受ACEI者，也不应代之以肼苯达嗪与消心痛的联合。 心力衰竭的药物治疗 利尿剂 正性肌力药 血管扩张剂 神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、β阻滞剂、醛固酮拮抗剂） 其它 心力衰竭的药物治疗 利尿剂 正性肌力药 血管扩张剂 神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、β阻滞剂、醛固酮拮抗剂） 其它 血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 对不能耐受ACEI(如血管性水肿或顽固性咳嗽)者，可选用ARB。 同ACEI一样，ARB也能产生低血压、肾功能恶化和高血钾。 心力衰竭的药物治疗 利尿剂 正性肌力药 血管扩张剂 神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、β阻滞剂、醛固酮拮抗剂） 其它 β阻滞剂的应用指征 所有由左心室收缩功能不全（LVEF ＜35 － 40%）所致的、病情稳定的 NYHA II级或III级心力衰竭病人均应服用一种β阻滞剂，除非存在禁忌证或对此类药物不能耐受。 β阻滞剂适用于慢性心衰的长期治疗。通常与利尿剂和 ACEI 合用。 β阻滞剂的应用指征 有关β阻滞剂对病情不稳定的心衰或NYHA IV 级病人的疗效，有待更多资料的积累。 不用于急性心衰治疗(如收于ICU中需静脉给予升压药的顽固性心衰病人)。 心力衰竭的药物治疗 利尿剂 正性肌力药 血管扩张剂 神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、β阻滞剂、醛固酮拮抗剂） 其它 醛固酮拮抗剂 螺内酯可能降低 IV 级心功能者的病死率，可以在重度心力衰竭患者中考虑使用。 钙拮抗剂 由于缺乏支持其疗效的证据，钙拮抗剂不推荐用于心力衰竭的治疗。 一些新的钙拮抗剂的长期治疗并未在大规模临床试验中被证实能改善心衰症状或延长寿命。 出于安全性的考虑，大多数钙拮抗剂在心衰患者应避免使用，即使是用于