改任务二：休克分析.ppt

 外科休克病人的护理 休克概念 一、休克病理生理改变 微循环变化 1.痉挛期： （1）机制：应激反应，非重要器官微循环灌注率先减少。 （2）特点：少灌少流（交感肾上腺兴奋使得毛细血管前括约肌收缩）。 （3）结果：皮肤、肾脏、骨骼肌及内脏血流减少；心、脑等重要器官的血流早期维持不变甚至有所增加。 2.扩张期： （1）机制：微循环缺血缺氧、代谢产物积聚，毛细血管前松后紧。 （2）特点：只灌少流（甚至只进不出）。 （3）结果：血液淤滞、静水压增高、毛细血管通透性增加、血管内液外渗丢失、血液浓缩；血管容量扩大，回心血量减少。 3.衰竭期： （1）机制：血管内皮受损、血液酸化、血液浓缩、血细胞聚集、血流缓慢淤滞。 （2）特点：不灌不流 （3）结果：DIC形成、继发纤溶 二、护理评估 （一）健康史 1、外科休克高危因素评估：实质脏器的破裂、大血管的破裂、严重创伤、多发性骨折、急性腹膜炎、急性重症胆管炎等。 （二）身体状况 1.休克早期(估计失血小于总血容量的20％) （1）神志紧张、烦躁、口渴、面色苍白、黏膜干燥、呼吸加快、心跳增速。 （2）血压正常或稍高，舒张压升高，脉压缩小。 （3）外周静脉充盈度降低、尿量减少。 （4）体位改变时引起的心率增加以及舒张压的下降，有助于发现轻、中度血容量降低。 2.休克期 （1）神志淡漠、反应迟钝。 （2）心率增快明显，脉搏100～120次／分、细弱。 （3）收缩压下降至12kPa(90mmHg)，脉压差继续缩小。 （4）表浅静脉塌陷、毛细血管充盈迟缓。 （5）估计失血量为总血容量的20％～40％。 3.休克晚期 （1）全身皮肤苍白，口唇、肢端发绀，出冷汗，四肢冰冷，脉搏细速甚至扪不清，收缩压低于70mmHg甚至测不到，少尿甚至无尿。 （2）估计失血量为总血容量的40％以上。 （3）皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血，提示有弥散性血管内凝血。 （4）出现进行性呼吸困难、吸氧不能改善呼吸状况，提示有呼吸窘迫综合征。 （三）心理-社会状况 焦虑或恐惧情绪反应源于突发意外、病情危重，并发症多、监护设备及抢救措施繁多等等。 (四)辅助检查 1.一般实验室检查 血浓缩指标 血气分析 肾功能指标:血尿素氮、Cr、尿常规 血电解质 血凝血功能 关于DIC的检测 血小板计数80X109/L； 凝血酶原时间延长3s以上； 纤维蛋白原低于1.5 g／L； 3 P试验阳性； 纤维蛋白裂解产物(FDP)阳性。 2.特殊监测 (1)中心静脉压 （CVP） 通过颈内、颈外静脉等处置入导管可以监测中心静脉压CVP 。 CVP正常值为 5～10cmH20。 低于0.49 kPa(5 cmH20)提示血容量不足。 高于1.47 kPa (15cmH20)提示心功能不全或静脉血管床过度收缩。 (2)肺毛细血管楔动压 （PCWP） 肺毛细血管楔压反映左心室舒张末压，提供左室前负荷的情况。 肺毛细血管楔压正常值为0.8～2kPa(6～15mmHg) Ppcw0.8kPa（6mmHg）提示循环血容量不足。 Ppcw﹥2.4kPa(18mmHg)，提示肺充血。 （3）心电图的监测 三、护理诊断及合作性问题 1、体液不足 与大量失血、失液有关。 2、气体交换受损 与有效循环血量锐减、缺氧与呼吸改变有关。 3、体温调节无效 与感染、组织灌注不足有关。 4、恐惧 与病情危重、担心预后等因素有关。 5、潜在并发症 感染、压疮、MODS等。 五、护理措施 (一)病情观察与监测 1．精神状态 反映脑组织灌注状况，初期烦躁不安，常诉口渴，随着休克发展转为意识模糊、表情淡漠、嗜睡。 2．皮肤黏膜 皮肤温暖、干燥反映组织灌注良好；反之，皮肤湿冷、苍白，甚至出现发绀。按压皮肤色泽苍白消褪慢，反映外周灌注差。 3．血压 （1）休克代偿期收缩压不变或略升高，脉压缩小。 （2）休克加重时血压下降，严重时血压可无法测到。 （3）若平均动脉压持续低于50mmHg,冠状动脉灌流减少，极易出现心脏骤停。 （4）血压回升、脉压增加提示休克改善。 4．脉搏 （1）休克早期脉搏增快，常发生在血压下降之前。 （2）休克加重，脉搏细弱或触摸不到。 （3）休克指数：用脉率／收缩压(mmHg)计算，有助了解休克情况。指数为0.5常无休克；1.0～1.5有休克；严重休克时2.0。 5．尿量 （1）休克患者应留置导尿管监测每小时尿量，尿量反映肾的灌注状况。 （2）尿量少