病历书写质控考核评分标准.docVIP

附件1： 病历书写质控考核评分标准 项目 检查内容与方法 扣分标准 扣分原因 实扣分 基本要求 病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文。 字迹清晰、无错别字、自造字，严禁涂改，书写错字时用双划线（斜划线）在错字上，在上面加以纠正，不得采用刮、粘、贴、擦等方法去除原来的字迹； 上级医师要按照病历书写时间要求72小时以内修改病历缺陷，签全名，注明修改时间，修改的病历要保持清洁易辨认； 病历应按照规定标注页码，保证病历的完整性。 一处不符合要求扣1分； 有一处涂、刮、粘、贴、擦为丙级病历； 修改不及时、未签全名、签名不能辨认一处扣 0.5分； 应标注页码的部分空一项扣0.5 归档顺序 1．病历封面；2.住院病案首页;3.出院记录(死亡记录);4.住院志;5.病程记录[包括(1)首次病程记录,(2)日常病程记录,(3)上级医师查房记录,(4)疑难病历讨论记录,(5)交接班记录,(6)转科记录,(7)阶段小结,(8)抢救记录,(9)会诊记录,(10)术后首次病程记录,(11)死亡病历讨论记录],6术前小结或者术前讨论记录;7 输血同意书;8.手术同意书;9.麻醉同意书;10.麻醉记录单;11.麻醉记录;12.手术记录;13.手术护理记录;14.病检报告单;15.会诊单;16.特殊检查、治疗知情同意书；17.医学影像报告；18.特检和常规检验报告单；19.临时医嘱单；20.长期医嘱单；21.护理记录单；22.体温单 2、3、4、5中的[（1）（3）（6）（8）（10）（11）]、6、7、8、9、10、12、、13、14、16、19、20、21、22等应有项缺一项即为丙级病历；出院病历未按照顺序整理一处扣1分。 注：转科病人应有（6） 抢救或死亡病人应有（8）或（11）。 输血病人应有（7）。 手术病人应有6 、8 、9 、10 、11 、12、 13 病案首页 应逐项准确填写、不空项，身份证一项可根据实际情况填写或添“未带”。 传染病漏报扣11分；空一项或者填错一项扣0.5分. 出院记录或死亡记录 出院记录内容包括:主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、特殊检查编号； 死亡记录内容包括：入院时间、死亡时间、入院诊断、入院情况及抢救经过、死亡原因、死亡诊断、特殊检查编号； 出院记录要求出院后24小时内完成；死亡记录要求病人死亡后24小时内完成。 出院或死亡记录由本院经治医师签名。 内容缺一项扣1分 内容缺一项扣1分 未能按时完成书写一例扣5分； 缺本院医师签名扣5分 项目 检查内容和方法 扣分标准 扣分原因 实扣分 住 院 志 一般项目应填写完整。 主诉：体现症状+体征+时间，与第一诊断相符，症状不用诊断名词（肿瘤病人再次入院化疗、放疗除外）。 现病史：必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变及诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。书写内容包括：起病情况（如时间、缓急、发病原因及诱因）；主要症状（发病的部位、性质、程度和发展演变情况）；伴随症状（发生的时间、特点与主要症状的关系及有鉴别意义的阴性症状）；诊治经过（患病后曾做过何种重要的辅助检查、治疗及其效果）；一般情况（如精神、饮食、大小便、睡眠、体力、体重等）。 既往史：包括平素健康状况、疾病史（应有系统回顾，文字简洁）、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史，要求完整无缺。 个人史：与本病有关的经历、职业、习惯、嗜好、接触史等。 婚育史：已婚者应有生育史。 月经史：女病人应有月经史。 家族史：与本病有关的遗传病史、家庭及主要亲属成员的健康状况。 病史记录要求陈述者签字并注明签字时间（签名在病史陈述者处）。 体检：包括T、P、R、BP；一般情况；皮肤；黏膜；淋巴结；头部（包括眼、耳、鼻、口）；颈部；胸部（包括胸廓、乳房 和肺、心的视、触、叩、听）；周围血管征；腹部视、触、叩、听；直肠肛门；外生殖器；脊柱；四肢；神经系统的检查。10.要求：体格检查系统全面记录，各部位各主要系统物理学检查结果及描述要准确。专科检查：手术科室或特殊专科使用通用的住院志的要求有专科情况，特殊专科按专科要求检查记录。 11．门诊及院外重要检查结果：要求记录主要的检查项目、检查医院、检查日期和结果。 13．病史小结：要求简明扼要地综合病史要点，主要的症状和阳性体征；门诊主要的化验及各种特殊检查的结果。 初步诊断：主要诊断包括病因、解剖、病理、生理；次要诊断包括并发症， 14．签名：记录者和病史修改者必须签全名，并能准确辨认。 15．住院志完成时间：在病人入院24小时内完成。 一般项目填写不全一处扣0.