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达州市开办药品零售企业验收申请表 审查 拟办企业名称： 申请人（章）： 填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 药品零售企业验收申请表填表说明 一、本表“封面”和“拟办企业基本情况表”、“应提交及已提交资料表”、“人员基本情况表”由申请人填写，受理编号由受理人填写。 二、隶属部门，指企业直接隶属的部门或单位。 三、非企业法人单位填写负责人，有隶属部门的还应填写所隶属部门的法定代表人。 四、注册地址，指药品经营活动场所；仓库地址，指药品储存场所。 五、经营方式 ：指零售或零售连锁。 六、经营类别：请在处方药或甲类非处方药、乙类非处方药栏内填写“是”或“否”字样。 七、经营范围指：中药材、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（不含预防性生物制品），请根据需要填写。 八、本表以及其它申报资料统一使用A4纸，电脑打印或用蓝黑墨水填写均可，填写应准确、真实、完整，不得涂改和空格。若无栏目所设项目时，注明“无此项”。 九、本表所列栏目内容填写应准确、真实、完整，不得涂改和空格。若无栏目所设项目时，注明“无此项”。 十、申请人对表中所填内容的真实性承担法律责任。 企业基本情况表 企业名称 注册地址 连锁类型 属地状态 加盟、直营 城市、乡镇 隶属部门 仓库地址 经济性质 经营 方式 电话 法定 代表人 职称 药品经营年限 企业 负责人 职称 药品经 营年限 质量 负责人 职称 药品经营年限 门店质量 负责人 职称 药品经营年限 驻店药师 职称 药品经营年限 经营类别 处方药 甲类非处方药 乙类非处方药 经 营 范 围 从业人员数 总人数 其 中 药 学 技 术 人 员 执业 药师 主任药师 副主任药师 主管药师 药 师 药 士 其 它 营业场所情况 营业场所面积（m2） 营业用主要设施设备 建筑 面积 营业面积 其它面积 仓储情况 仓库总面积（m2） 其中 仓储主要设施设备 常温库 阴凉库 冷库 验收养护室面积及主要设施设备  企业人员情况明细表 申办企业名称： 填表时间： 年 月 日 岗位 职务 姓名 性别 年龄 身份 证号 学历 专业 技术 职称 执业 资格 健康 状况 联系电话 企业 法人 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 企业 负责人 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 质量 负责人 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 门店 负责人 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 驻店 药师 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 营业员 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 设 备 设 施 目 录 申办企业名称： 填表时间： 年 月 日 序号 设备 编号 名称 型 号 单位 数量 购置时间 启用时间 用途 使用 维护人