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档案编号： ? ?? 建设项目职业卫生“三同时”档案 ? ? ? ? ? ? 单 位: ?? ?? 职业卫生管理负责人：????? ?? 建 档 时 间: ?????? 目 ?录 1．建设项目职业卫生“三同时”审查登记表（表1-1） 2．建设项目批准文件 3．职业病危害预评价委托书与预评价报告 4．建设项目职业病防护设施设计专篇 5．职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价报告 6．建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见 7．安全监管部门审核、审查、验收批文 8．建设项目职业病危害防治法律责任承诺书 9．全套竣工图纸、验收报告、竣工总结 10．工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料  建设项目职业卫生“三同时”审查登记表 表1 项目名称： 项目类型： 项目投资：????? ? 建设工期：??年 ?月 ? 日至??年??月 ?日?? 存在的主要职业病危害因素: 审查结论： 类别 年 月 结论 审查单位 预评价审核 设计审查 （严重危害项目） 竣工验收 编制: 审核(签名): 编制日期：?年? 月? 日 说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。 档案编号： 职业卫生管理档案 （??2014??年度） 单 位: ?? ?? 职业卫生管理负责人：????? ?? 建 档 时 间: ?????? 目?录 1．职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件 2．职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件 3．职业病防治年度计划及实施方案（附：年度职业病防治计划实施检查表，表1）职业卫生管理制度岗位职业卫生操作规程．职业病危害项目申报表及回执 ?（附：职业病危害因素申报基本情况表，表2） ．职业病防治经费（表3） ．职业病防护设施一览表（表4） ．职业病防护设施维护和检修记录（表5） ．个人防护用品的购买、发放使用记录（表6） 1．警示标识与职业病危害告知 ?（附：工作场所警示标识一览表，表714．职业病危害事故应急救援预案17． 18．用人单位职业卫生检查和处理记录（表8） 职业卫生监管意见和落实情况资料（表9） （包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料） ? 单位注册地址 工作场所地址 申报类别 初次申报○?变更申报○ 变更原因 企业规模 大○　中○ 小○　微 ○ 行业分类 注册类型 法定代表人 联系电话 职业卫生管理机构 有○?无○ 职业卫生管理 人员数 专职 兼职 劳动者总人数 职业病累计人数 接触职业病危害因素种类数（个） 接触职业病危害因素人数（人） 职业病危害因素分布情况 作业场所名称 职业病危害因素名称 接触人数(可重复) 接触人数（不重复） （作业场所1） … （作业场所2） … … … 合计 编制：　　?????? 审核（签字）：? 编制日期：?年?月?日 表3? 2014年度职业病防治经费一览表 用途 工作内容 经费（元） 项目负责人 备注 职业卫生管理机构的组织工作经费 生产车间改造 生产工艺改进 防护设施建设与维护 个人劳动防护用品 工作场所