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蚌埠市建筑起重机械 安（拆）、使用告知书 □塔式起重机 □人货电梯 □其他 设备注册备案编号： 工程监督注册号： 工程名称： 总包（使用）单位： 安装单位： 拆卸单位： 蚌埠市住房和城乡建设委员会制 蚌埠市建筑起重机械安（拆）、使用告知书 产品 情况 生产厂家 产品 合格证号 制造（生产） 许可证号 制造监督检查 证书号 设备型号 出厂日期 电梯防坠器最 近检验时间 安装 单位 资质证书 编 号 安全生产 许可证号 资质证书 编 号 安全生产 许可证号 安装审查意见 检 查 复 核 项 目 设备资料 设备具有《制造（生产）许可证》、《合格证》、《制造监督检验证书》和《使用说明书》，设备使用未超过规定出厂年限（塔式起重机：630KN.m以下型号不超过10年、630-1250KN.m型号不超过15年；施工升降机：SC型不超过8年、SS型不超过5年，施工升降机的防坠器最近一次检测时间都未超过1年。 资质资格 总包（使用）单位和分包（安装）单位之间已经合法签订分包合同，且安全生产责任明确。安装单位具有相应《资质证书》和《安全生产许可证》。安装操作人员具有合法有效的特种作业操作证。 技术资料 设备安装方案已经编制，并经总包单位技术负责人和监理单位总监理工程师审批签字，方案中已经明确周边外电防护措施和作业半径内障碍物的防碰撞措施。建筑起重机械基础、结构防墙预埋件等隐蔽工程符合要求。 检查意见： 总包单位设备管理负责人： （章）日期： 复核意见： 监理单位总监理工程师： （执业注册章）日期： 安装告知内容 我工程将于 年 月 日进行安装作业，特告知。 总包（使用）单位 分包（安拆）单位 （公章）日期： （公章）日期 接受告知意见 受告知意见： 接受告知人： （监督单位盖章）日期： 使用检测意见 检测结论： 检测报告编号： 检测人员： （检测单位盖章）日期： 联合验收结论 总包单位 安装单位 出租单位 监理单位 签字： （盖章）日期： 签字： （盖章）日期： 签字： （盖章）日期： 签字： （盖章）日期： 使用登记情况 登记编号： 登记人： （监督单位盖章）日期： 第一次顶升（加节） 使用单位告知意见 监理单位受告知意见 我单位将于 年 月 日进行顶升（加节）作业（ 标准节到 标准节），特此告知。 签字（章）： 日期： 签字（章）： 日期： 第二次顶升（加节） 我单位将于 年 月 日进行顶升（加节）作业（ 标准节到 标准节），特此告知。 签字（章）： 日期： 签字（章）： 日期： 第三次顶升（加节） 我单位将于 年 月 日进行顶升（加节）作业（ 标准节到 标准节），特此告知。 签字（章）： 日期： 签字（章）： 日期： 第四次顶升（加节） 我单位将于 年 月 日进行顶升（加节）作业（ 标准节到 标准节），特此告知。 签字（章）： 日期： 签字（章）： 日期： 拆卸审查意见 检 查 复 核 项 目 资质 资格 总包（使用）单位和分包（拆卸）单位之间已经合法签订分包合同，且安全生产责任明确。拆卸单位具有相应《资质证书》和《安全生产许可证》。拆卸操作人员具有合法有效的特种作业操作证。 技术 资料 设备拆卸方案已经编制，并经总包单位技术负责人和监理单位总监理工程师审批签字。 检查意见： 总包单位设备管理负责人： （章）日期： 复核意见： 监理单位总监理工程师： （执业注册章）日期： 拆卸告知内容 我工程将于 年 月 日进行拆卸作业，特告知。 总包（使用）单位： 分包（安拆）单位： （公章）日期： （公章）日期： 接受告知意见 受告知意见 你单位告知已收悉，请按照《建设工程安全生产管理条例》、《特种设备安全监察条例》、《建筑起重机械安全监督管理规定》和有关建筑起重机械管理制度认真贯彻落实，严格现场安全生产管理，确保建筑起重机械拆除安全。 接受告知人： （监督单位盖章）日期： 填表 说明 本表一式五份，由施工总承包单位（使用单位）填报。验收监测合格后检测单位留存一份；使用登记后设备使用地安全监督机构留存一份；总包单位（使用单位）留存二份；监理单位留存一份；拆卸告知后安全监督机构留存一份。 本表封面中“设备注册登记编号”栏，必须如实认真填写，是办理安装告知的必要条件；“工程名称”栏，需写清本表所列建筑起重机械工作栋号。 安装、拆卸告知应提前2个工作携带本表到设备使用地安全监督机构办理；顶升安装时应提前1个工作日告知监理单位。 顶升告知表格不够时另加附页。