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第十三章 慢性疼痛 授课教师：兰卫 案例叙述 案例一 三叉神经痛 患者男，72岁。左侧颜面部间断疼痛5年，天气变化时病情加重。有时疼痛发作时难忍，痛不欲生。 Q：患者发病时间？从哪些地方开始疼痛？ A:原发性三叉神经痛一般在白天出现，不会影响夜间睡眠。疼痛的部位是按照三叉神经的三个分支的分布区域出现的。 Q：三叉神经痛的特点是什么？ A：简要地说就是剧烈疼痛，突发突止，按区域分布，形式刻板。 Q:患者病情发作时间的长短？ A:多是间断性发作，每次持续数秒至数分钟，一般不会超过半小时。 Q：询问患者病情发作的剧烈程度？ A:剧烈疼痛，类似针刺样、刀割样或烧灼样疼痛。 Q：询问患者曾用过什么药物治疗？ A：患者一般会自行服用很多止痛药物，但一般在服用卡马西平后可缓解疼痛。 Q:询问患者在什么情况下疼痛会加剧或缓解? A:在刷牙、漱口、咀嚼、洗脸、情绪激动、冷风拂面或触摸皮肤时可以出现疼痛加重。一般在爱服用镇痛药物后疼痛缓解。同时三叉神经痛本来就是突发突止的。 案例二 颈源性头痛 患者男，40岁。从事会计工作，以“左侧颈枕部疼痛2年”就诊。每天清晨起来要好一些，下午后病情加重。有时疼痛难忍。 Q：这种疼痛时什么样的疼痛？ A：一般的颈源性头痛是以酸胀痛为主，持续性发作，劳累后可加重。 Q：疼痛位置实在哪一边以及程度？ A：颈源性头痛多是单侧发病，少见双侧发病。疼痛程度多为轻至中度。 Q：因吃哪种药可以缓解疼痛？ A:一般需要使用松弛肌肉痉挛的药物、神经营养药物，酌情加用镇痛药物综合治疗。 Q：这样的头痛时高位性颈椎病？ A：颈源性头痛就是高位的神经根型颈椎病，颈1、2、3神经受刺激有关。 Q:这种病是否与长期伏案工作有关？ A:伏案工作者由于长期对颈椎造成压迫刺激，比较容易出现颈源性头痛。 Q:这种疼痛时偶尔才会出现，还是经常性的发生？ A:颈源性头痛是由颈椎的慢性退行性病变导致的，所以疼痛多是间断性发作，需要早期及时治疗。 案例三 足跟痛 患者女，42岁。中学教师，左侧足跟疼痛三个月，坐位和卧位不疼，近一周加重。 Q:足跟痛是怎样的疼痛？ A:是在足跟部受力后出现的尖锐性疼痛，受力缓解后多可消退。 Q:询问患者从事什么工作？ A:一般长期站立、负重或行走的职业容易出现足跟疼痛。 Q:足跟疼痛开始的表现及疼痛程度？ A:最常见的原因是跖筋膜炎，多在晨起下地时疼痛明显，活动片刻疼痛有所缓解，但持续行走则会使疼痛加剧。疼痛程度多为中度，急性发作时可达到中度疼痛。 Q:患者曾服用过什么药？ A:一般患者会自行服用多种镇痛药物，在服用非甾体抗炎药后可以缓解。 Q:怎样才能减轻患者的疼痛？ A:首先药减轻足跟部承受的压力，注意保暖；其次需要联合服用镇痛药物，肌肉痉挛松弛药物及神经营养药物；局部促进物理治疗也可以协助缓解疼痛。 Q:本病的发生与穿某些特殊类型的鞋子有何关系？ 长期穿平底鞋或鞋垫过于松软均可导致足跟痛的发生。 案例四 带状疱疹后神经痛（PHN） 患者男，61岁，退休干部。半个月前左胸部无明显原因出现疼痛，4天后左胸背部出现水疱，经医院诊断后为带状疱疹。 Q:出现疱疹钱的一样感觉？ A:多感觉某些部位发痒、疼痛或无法描述的不适感，可能会诊断为腰腿痛、阑尾炎或输尿结石等。 Q:初期治疗用什么药物？ A需要及时使用抗病毒药物、神经营养药物及镇痛药物。 Q:疼痛发作时的表现有哪些？ A:带状疱疹出现时，疼痛表现为神经病理性疼痛，性质多样，可以是针刺样、烧灼样，且会有触诱发痛。 Q:每天疼痛发作主要在什么时段？ A:发作时间不定，随时都可发作。夜间发作时可能影响睡眠。 Q:什么情况下疼痛加重？ A:触诱发痛在衣服摩擦、轻微的体育活动即可诱发出明显的疼痛。 Q:患者是否有糖尿病、恶性肿瘤病史？是否长期服用激素或免疫抑制剂？ A:有糖尿病、恶性肿瘤病史，长期服用激素或免疫抑制剂的患者相对更容易出现带状疱疹。 案例五 腰腿痛 患者男，46岁。主诉：1个月前腰椎下部有些不适，好像有不通畅的感觉，弯腰疼痛。现病情加重，直不起腰，不能提物。 Q:患者从事什么工作？A:一般来说，从事重体力活动或需要长期弯腰或伏案的职业出现腰腿痛的几率较大，如司机、搬运工、教室、会计等。 Q:患者工作需要一个姿势持续时间较长？ A:是的。由于长期维持同一个姿势，造成脊柱肌肉的痉挛，久而久之会出现慢性腰腿痛。 Q:患者曾经采取哪些治疗？； A:一般出现腰腿痛后会进行按摩、热敷、推拿或针灸治疗等，可以起到作用，但程度较剧烈的腰腿痛则不会有什么效果。 Q:患者平常疼痛的程度是怎样的？ A:早期的腰腿痛程度较轻，间断性出现