第二十章胃肠疾病分析.ppt

第一节 胃、十二指肠疾病 一、溃疡病的外科治疗 （一）适宜手术疗法的主要类型 1．胃、十二指肠溃疡急性穿孔 （1）临床表现 多数患者既往有溃疡病史 诱发因素 穿孔前数日症状加重。情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食或服用皮质激素药物等。 患者突然出现上腹部刀割样剧痛，并迅速波及全腹，常伴恶心、呕吐，可有休克表现。 右下腹痛，疼痛也可放射至肩部。约6～8h腹痛可再次加重。 表情痛苦，仰卧屈膝位，腹式呼吸减弱或消失。 全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈板样强直，尤以右上腹最明显。 叩诊肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音，听诊肠鸣音明显减弱或消失。 白细胞及中性粒细胞增高，血清淀粉酶轻度升高。 立位X线检查80%病人可见膈下新月状游离气体影，诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣。 溃疡穿孔后病情严重程度与病人年龄、全身情况、穿孔部位、穿孔大小和时间以及是否空腹穿孔密切有关。 1．胃、十二指肠溃疡急性穿孔 （2）诊断 既往有溃疡病史； 突发上腹部剧烈疼痛并迅速扩至全腹，伴腹膜刺激征等特征性临床表现； X线检查膈下游离气体； 诊断性腹腔穿刺发现。 （4）治疗 非手术治疗 主要包括: 禁饮食，持续胃肠减压；维持水、电解质平衡；加强营养支持；全身应用抗生素控制感染等。 严密观察患者病情变化，若6～8小时后不见好转则及早手术治疗。 手术治疗 患者一般情况良好，穿孔在8小时内，腹腔污染不严重，可施行胃大部切除术，否则仅行穿孔修补术。 2．胃、十二指肠溃疡大出血 溃疡侵蚀基底血管破裂所致，大多为动脉出血。引起大出血的溃疡通常位于十二指肠球部后壁或胃小弯。 （1）临床表现 呕血和柏油样便。 短期内失血量超过400ml，出现面色苍白、脉搏快速，失血量超过800ml时，出现明显休克表现。 红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容明显下降，脉率加快，血压下降。 上腹部可有轻度压痛，肠鸣音亢进。 （2）诊断 溃疡病史； 呕血与黑便； 急诊纤维胃镜检查可迅速明确出血部位并指导治疗。 （3）鉴别 急性应激性溃疡 胃癌 食管曲张静脉破裂出血 肝胆疾病鉴别。 （4）治疗 治疗原则 补充血容量防治失血性休克，尽快明确出血部位并采取有效止血措施。 非手术治疗 快速滴注平衡盐液，配血。严密观察血压、脉搏、尿量和周围循环状况。留置鼻胃管，冲洗胃腔。 2．胃、十二指肠溃疡大出血 急诊纤维胃镜检查明确出血病灶，施行内镜下电凝、激光灼凝、注射药物等。用止血、制酸药。 手术治疗 约10％病人需急症手术止血。 3．胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 （1）临床表现 较长溃疡病史。 腹痛，呕吐量大，为不含胆汁有腐败酸臭味宿食。 患者营养不良、消瘦、皮肤干燥，弹性消失，上腹隆起，可有胃型，时有自左向右胃蠕动波，振水音阳性。 脱水，低钾、低氯性碱中毒。 3．胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 （2）诊断 长期溃疡病史，特征性临床表现 清晨空腹胃肠减压抽出大量酸臭胃液和食物残渣 X线钡餐检查见胃扩大，排空障碍等 纤维胃镜检查可确定梗阻，并明确梗阻原因  （3）鉴别 1)痉挛水肿性幽门梗阻 2)十二指肠球部以下梗阻性病变 3)胃窦部与幽门癌肿 （4）治疗 痉挛水肿性幽门梗阻 经胃肠减压和应用解痉止酸药，疼痛和梗阻症状可缓解，无改善则应考虑手术。 瘢痕性幽门梗阻 是外科手术治疗绝对适应证，行胃大部切除术。 （二）外科治疗的手术方式及注意事项 1．胃大部切除术 胃大部切除术：切除胃远端2/3～3/4，在我国是治疗胃十二指肠溃疡首选术式。 胃大部切除治疗胃十二指肠溃疡原理： ①切除了大部分胃，因壁细胞和主细胞数减少，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少；②切除冒窦部，减少G细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌；③切除溃疡本身及溃疡好发部位。 （二）外科治疗的手术方式及注意事项 （1）毕Ⅰ式胃大部切除术 胃大部切除后将残胃直接与十二指肠吻合，主要适用于胃溃疡和瘢痕小的十二指肠溃疡。 （2）毕Ⅱ式胃大部切除术 胃大部切除后，缝合关闭十二指肠残端，将残胃和空肠吻合。 （1）结肠后胃空肠吻合 （2）结肠前胃空肠吻合 （3）胃空肠Roux-en-Y吻合术 胃大部切除后，缝合关闭十二指肠残端，在距十二指肠悬韧带10～15 cm处切断空肠，残胃与远端空肠吻合，距此吻合口以下45～60 cm处，空肠与空肠近侧断端吻合。本术式可防止术后胆胰液进入残胃，减少反流性胃炎发生。 （3）胃空肠Roux-en-Y吻合术 2．胃迷走神经切断术 迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡在国外应用广泛，其理论依据是切断了迷走神经，既消除神经性胃酸分泌，又消除迷走神经引起的胃泌素分泌，从而减少了体液性胃酸分泌。 （1）