溃疡性结肠炎的诊治（下）.docVIP

溃疡性结肠炎的诊治（下） 　　溃疡性结肠炎病因不明，因此并没有单一的方法可以治愈该病，溃疡性结肠炎的治疗强调多学科综合治疗（MDT），涉及营养、消化内科、心理医学科、普通外科等多个科室。 　　营养指导 　　营养指导对溃疡性结肠炎的治疗非常重要，患者饮食应以清淡、易消化为主，且要以高热量、高蛋白、高维生素为原则，并少量多餐，以增加营养的摄取，尽量避免可可、巧克力、柑桔果汁、酒、碳酸饮料、过冷或过热及易产气性食物。某些特定食物可能会加剧患者症状，如乳制品，但会因人而有所不同，如果发现某类特定食物易造成症状加剧，应避免食用。活动期腹泻症状明显时，需减少脂肪、刺激性食物及高纤维食物的摄取，以免加重症状。 　　药物治疗 　　溃疡性结肠炎的治疗目标是诱导并维持临床缓解以及促进黏膜愈合，防治并发症，改善患者的生活质量。 　　常用药物 氨基水杨酸、糖皮质激素、免疫抑制剂是目前常用的治疗溃疡性结肠炎的药物，是治疗方案的基础，生物制剂抗肿瘤坏死因子a（TNF-a）单克隆抗体的应用日益增多。 　　氨基水杨酸制剂 包括传统的柳氮磺吡啶（SASP）和其他各种不同类型的5-氨基水杨酸（5-ASA）制剂。不同类型5-ASA制剂疗效大致相当，SASP疗效与5-ASA制剂相似，但不良反应远较5-ASA制剂多见。5-ASA作为诱导缓解和维持缓解的一线用药，安全有效，大多数患者可耐受。 　　5-ASA有多种不同制剂在国内上市，不同的制剂释放机制和释放部位也有不同。新型制剂在小肠不被代谢和吸收，结肠内药物浓度高，从而发挥最大疗效。日本首相安倍的溃疡性结肠炎得以缓解就得益于5-ASA的一个新剂型Asacol在日本上市。 　　糖皮质激素是诱导活动期溃疡性结肠炎缓解的有效药物。轻中度活动患者可口服泼尼松0.75～1 mg/（kg?d）；重度活动者予甲泼尼松40～60 mg/d，或氢化可的松300～400 mg/d。糖皮质激素不能用于维持治疗，在达到症状完全缓解后可逐渐开始减量，通常每周减量5 mg（泼尼松），减量至20mg/d时每周减2.5 mg至停用，快速减量可能导致早期复发。 　　免疫抑制剂 是对免疫系统有抑制作用的药物。主要包括环孢素、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤。不同的具体药物分别作用于免疫反应及调节的不同环节，抑制机体异常的免疫反应。 　　环孢素主要用于对糖皮质激素抵抗的重度或暴发性溃疡性结肠炎患者。经静脉糖皮质激素治疗5 d无改善的患者需考虑静脉使用环孢素。通常剂量为每天2～4mg/kg。经诱导缓解后，改为口服环孢素，疗程为3～6个月。在用药的过程中需严密监测环孢素血药浓度。 　　硫唑嘌呤主要用于重度或激素依赖、激素无效的顽固性溃疡性结肠炎患者，在激素减量撤除时能有效维持临床缓解。硫唑嘌呤口服剂量为每天1.5～2.5 mg/kg。通常从小剂量如50 mg/d开始，逐渐加量。 　　硫唑嘌呤类药物治疗无效或不耐受者可考虑换用甲氨蝶呤，该药是一种叶酸拮抗剂，是具有细胞毒性的抗代谢药。国外推荐的诱导缓解剂量25 mg肌注或皮下注射，每周1次，12周达到临床缓解后可改为15 mg/周，口服疗效可能降低。 　　生物制剂 是针对特定致病性靶分子的拮抗物，以期靶向性阻断疾病的发生和发展。TNF-a是炎症性肠病发病过程中重要的细胞因子。英夫利西作为一种人鼠嵌合型抗TNF-a单抗，主要用于激素和免疫抑制剂治疗无效或依赖的炎症性肠病患者以及瘘管型克罗恩病患者，近年来逐渐应用于激素和免疫抑制剂治疗无效的溃疡性结肠炎患者。使用方法为5 mg/kg，静脉滴注，在第0、2、6周给药进行诱导缓解；随后每隔8周给药作为维持治疗。 　　治疗方案的选择 治疗方案需要建立在对病情全面评估的基础上。主要根据疾病的严重程度、活动期或缓解期、病变累及范围的不同选择不同的药物。治疗过程中，应根据对治疗的反应和对药物的耐受情况随时调整治疗方案。 　　累及直肠或乙状结肠的急性轻、中度溃疡性结肠炎的初始治疗可选择口服或局部作用的氨基水杨酸，或局部作用的糖皮质激素；重度远端溃疡性结肠炎需要局部应用糖皮质激素同时联合全身糖皮质激素治疗。轻度广泛型溃疡性结肠炎患者只需口服氨基水杨酸类药物；中度广泛型溃疡性结肠炎如口服氨基水杨酸类药物效果不佳，予中等剂量糖皮质激素口服；重度患者予足量静脉糖皮质激素，观察5 d后无效者可考虑静脉应用环孢素或抗TNF-a单抗，甚至手术治疗。对于难治性溃疡性结肠炎可选择硫唑嘌呤等免疫抑制剂以及手术治疗。 　　维持治疗 除轻度初发病例、很少复发且复发时为轻度且易于控制者外，均应接受维持治疗。糖皮质激素无维持治疗效果，在症状缓解后逐渐减量，过渡至氨基水杨酸或免疫抑制剂维持治疗。维持治疗药物选择视诱导缓解时用药情况而定。由氨基水杨酸制剂或激素诱导缓解后以氨基水杨酸制剂