瑞舒伐他汀钙片致药源性肝损伤的相关性分析.docVIP

瑞舒伐他汀钙片致药源性肝损伤的相关性分析 临床资料 患者，男，38岁，既往体质良好，于2014年10月9日下午出现胸骨后闷痛，伴颈部紧束感，每次持续数分钟，反复发作，伴全身出汗，面色苍白，胸痛尚能忍受，未予特殊处理症状自行缓解，6小时后再发胸痛，症状较前加重，来我院急诊，查心电图、心梗指标无异常，查心梗指标示Myo 500.0ng/ml，cTnI 1.16ng/ml，考虑“急性心肌梗死”，予以阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg顿服，冠脉造影示左主干无明显狭窄，左前降支近段40%狭窄，中段50%狭窄，远端血流TIMI3级；回旋支中段慢性闭塞；右冠近段弥漫性病变，最重处50%狭窄，中段全闭，并见造影剂滞留。予以右冠PCI，手术顺利，术后胸痛明显缓解，拟“急性心肌梗死、右冠PCI术后”收住入院。 入院查体：T：36.6℃ P：66次/分 R：20次/分 BP：130/74mmHg，严密心电、血压监护，动态观察胸痛、呼吸变化，定期复查心电图、心梗指标等，同时完善相关检查。生化全项（1010）乳酸脱氢酶 1010U/L，甘油三酯2.27mmol/L，血糖6.34mmol/L，谷草转氨酶79.5U/L，谷丙转氨酶105.8U/L，高密度脂蛋白0.66mmol/L，低密度脂蛋白3.62mmol/L，载脂蛋白-A77mg/dL。 （1010）予以瑞舒伐他汀钙片20mg po QN调脂，同时应用阿司匹林肠溶片联合硫酸氢氯吡格雷片抗血小板，低分子量肝素钙注射液抗凝，前列地尔注射液营养心肌，保持水、电介质平衡等治疗。（1014）患者诉剑突下疼痛，不剧，无大汗，无胸痛，无胸闷、气促，无咳嗽、咳痰，查体：血压118/71mmHg。生化全项（小） 碱性磷酸酶200.3U/L，乳酸脱氢酶484U/L，甘油三酯1.83mmol/L，γ-谷氨酰基转移酶200.9U/L，谷草转氨酶264.9U/L，谷丙转氨酶204.1U/L，高密度脂蛋白0.69mmol/L；患者肝转氨酶明显异常升高，临床药师和主诊医生会诊后考虑药源性肝脏损害可能，建议停瑞舒伐他汀钙片，并予水飞蓟宾胶囊 105mg po Tid（餐后）护肝，定期复查肝功能；腹痛考虑急性胃粘膜损伤可能，予泮托拉唑钠 60mg ivgtt Qd抑酸护胃，铝碳酸镁片 1.5g po Tid（餐后）保护胃黏膜，余治疗方案同前。（1019）复查生化全项（小）直接胆红素2.6μmol/L，谷草转氨酶41.1U/L，谷丙转氨酶148.1U/L，碱性磷酸酶282.0U/L，乳酸脱氢酶272U/L，γ-谷氨酰基转移酶204.6U/L，总胆固醇4.88mmol/L，高密度脂蛋白0.66mmol/L，低密度脂蛋白3.32mmol/L，血糖4.67mmol/L，尿素氮5.8mmol/L，肌酐74.3μmol/L.。（1020）一般情况可，肝功能逐渐恢复正常，予以出院。 讨论 患者反复胸痛1天伴大汗，拟急性心急梗死入院，生化全项示：甘油三酯2.27mmol/L，高密度脂蛋白0.66mmol/L，低密度脂蛋白3.62mmol/L，载脂蛋白-A77mg/dL，有瑞舒伐他汀使用指征。患者入院后行右冠状动脉支架置入术，术后胸痛缓解。用药第四天，复查肝功能，发现谷丙转氨酶异常升高。患者既往体质良好，无大量饮酒史及肝病史，且根据入院后的相关检查。可以排除乙醇性肝病、胆道梗阻、肝炎病毒及其他病毒感染及肝豆状核病引起的肝损害，考虑为药源性肝损伤。 本例患者治疗用药相对简单，即瑞舒伐他汀降血脂、阿司匹林肠溶片联合氯吡格雷片抗血小板聚集，前列地尔针兼具抑制动脉粥样脂质板块形成和扩外周血管及冠脉血管的作用。前列地尔作为一种广谱的组织细胞保护剂，通过多种途径，如提高细胞内ATP浓度和线粒体的活性，阻止白细胞的粘附，降低细胞毒性物质的释放及改善移植物血液循环等作用，能促进肝细胞功能恢复。阿司匹林虽在肝脏代谢，有肝功能损害的不良反应，但这种损害不是急性的，一般发生在用药后的几个月；且与剂量大小相关，尤其是剂量过大使得血药浓度达到250ug/ml时易发生，此次为预防用药，给药量仅为100mg qd，达不到产生肝损伤的血药浓度。氯吡格雷为前体给药，其见诸报道的不良反应中，肝功能异常归为非常罕见组（即发生率为1/10000），且当我们发现有药源性肝损伤发生的可能时，立即停瑞舒伐他汀片，加用水飞蓟宾胶囊105mg po Tid护肝，继续阿司匹林肠溶片+氯吡格雷抗血小板聚集治疗，第九天复查肝功能，发现血清转氨酶下降，肝功能逐渐好转。综上所述，我们考虑此次药源性肝损伤为瑞舒伐他汀片所致。 他汀类调脂药物作为当前降低胆固醇最有潜力的药物之一，不仅具有降脂作用，还具有改善内皮细胞、稳定粥样斑块及抑制炎症反应等多效性作用。 瑞舒伐他汀片的不良反应一般是轻度的和短暂性的，常见的有