用好“三板斧”：“难治”甲亢不难治.docVIP

用好“三板斧”：“难治”甲亢不难治 　　吕中伟 殷志强 查孝娟 蔡海东 严杰 　　甲亢是由于甲状腺腺体功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症。根据病因不同，甲亢可分为六种类型：Graves病、多结节性甲状腺肿伴甲亢、甲状腺自主高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢和绒毛膜促性腺激素相关性甲亢。其中，Graves病最常见，占所有甲亢的85%左右。 　　甲亢的发生与自身免疫相关，并有显著的遗传倾向。另外，细菌感染、性激素、应激等对甲亢的发生和发展也有影响。甲亢患者血清中存在的促甲状腺素受体抗体（简称TRAb）是甲亢的致病性抗体。 　　2013年中华医学会内分泌学分会的调查数据显示，中国甲亢的发病率为3.7%；平均每27人中，就有一名甲亢患者；20～40岁年龄段人群最多见，女性尤甚。 　　上海同济大学附属第十人人民医院甲状腺疾病诊治中心主任，特聘专家，教授，主任医师，中国医师协会内分泌代谢医师分会副会长，上海市医师协会内分泌代谢分会副会长，中华医学会糖尾病学会副主任委员，上海市医学会糖尿病学会主任委员。擅长难治性甲亢、难治性肥胖、糖尿病、顽固性高血压、痛风等疾病的诊治。 　　特需门诊：周一全天 　　甲亢的主要症状包括：易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻、女性月经稀少等，常伴有程度不等的甲状腺肿大和突眼。 　　甲亢复发是指经正规药物治疗2年以上，达到治愈标准，停药后症状再现，迁延不愈，严重影响患者的学习、工作、生活和生育。若发生突眼，还严重影响容貌。据统计，约60%的甲亢会反复发作。甲亢复发主要与以下三大因素相关。 　　甲亢易复发的原因 　　疾病相关因素 甲状腺肿大越明显，甲亢复发率越高；用药后甲状腺无明显缩小，甚至治疗后甲状腺反而更肿大，也容易复发；甲状腺B超显示血供丰富，有“火海征”，甲状腺听诊有明显杂音，且长期不消失者，复发可能性大。促甲状腺素受体抗体滴度很高，且用药后抗体滴度不下降者，容易复发。青春期甲亢患者，因生长发育易导致自身免疫功能紊乱，促甲状腺素受体抗体滴度常居高不下，复发概率高。男性一旦发生甲亢，也较易复发。有甲亢家族史者一般甲状腺肿大明显，复发率也较高。 　　生活方式相关因素 碘是合成甲状腺激素的原料，长期进食含碘较多的食物和药品，易致复发。长期生活电离辐射区域内（如大功率变压器附近等），易诱发自身免疫反应。感冒、腹泻、扁桃体炎等感染容易诱发自身抗体的产生。高考、转学、月经期、妊娠期、工作紧张、失眠、熬夜，以及遭遇外伤、车祸、亲人亡故等事件，都可能成为甲亢复发的诱因。长期吸烟会加重组织缺氧，导致免疫调节紊乱，增加甲亢复发风险，还是诱发突眼的重要原因。 　　治疗方案相关因素 病情缓解就停药，病情加重再服药，导致病情久治不愈。经正规药物治疗两个月以上，甲状腺激素水平仍达不到正常水平，预示容易复发。促甲状腺素受体抗体阳性者，即便甲状腺激素水平已恢复正常，仍应继续药物治疗，直至抗体转阴后，再停药，否则极易复发。 　　治疗甲亢的“三大武器” 　　抗甲状腺药物（ATD）、同位素（131I）及手术是目前一致公认的治疗甲亢的“三板斧”。根据不同甲亢患者的个体特点，临床医生会未患者选择最合适的一种。抗甲状腺药物（包括咪唑类、硫脲类）是甲亢的基础治疗，其作用在于抑制甲状腺合成甲状腺激素。甲亢药物治疗时间一般为1～2年，缓解率平均为50%。延长药物治疗疗程仍反复发作的甲亢患者，宜采用同位素治疗和手术治疗。两者均通过破坏甲状腺组织，减少甲状腺激素的合成和分泌，来治疗甲亢。两者均具有疗程短、治愈率高、复发率低的优势，但甲减的发生率高。 　　药物治疗：“三管齐下”防复发 　　曲伸 邹大进 查孝娟 　　药物治疗防复发 　　合理把握适应证 病情轻，甲状腺轻、中度肿大，年龄在20岁以下，孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等疾病不宜手术者，术前准备或手术后复发不宜用131I治疗者，放射性131I治疗前后的辅助治疗。 　　药物疗程个体化 根据患者具体情况制定个体化治疗方案。药物治疗多在4周左右发挥药效。临床症状缓解后，可开始减量。3～4月后，若病情控制良好，可转入维持治疗（1.5～2年），有的患者甚至需要3年。 　　去除疾病因素 地方性甲状腺肿主要以补充碘盐为主，中度以上甲状腺肿大者在补碘基础上加服左甲状腺素片。单纯性甲状腺肿及TSH正常的患者，需用甲状腺激素替代治疗。促甲状腺素受体抗体（TRAb）滴度高者，若服药后TRAb逐步下降，说明药物治疗有效；TRAb转阴，药物治疗可停止；TRAb异常升高：疾病复发可能性很大。 　　生活方式配合 科学饮食，禁食含碘丰富的食物，如海带、紫菜、虾皮等；避免使用碘盐；禁用胺碘酮以及含碘的维生素、润喉片等；避免长期遭遇电离