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主要内容 黄疸的概念 胆红素的代谢 黄疸的发生机制 黄疸的诊断 黄疸的鉴别诊断 一、黄疸的概念 血清胆红素高于正常，致巩膜、皮肤、粘膜、体液及其他组织黄染 显性黄疸 隐性黄疸 二、胆红素的代谢 非结合型胆红素的形成过程 -珠蛋白 CO,Fe 血红蛋白 血红素 胆绿素 NADPH NADP+ 胆红素(非结合型胆红素，UCB) 胆绿素还原酶 二、胆红素的代谢 结合型胆红素的形成过程 肝脏 Y,Z蛋白结合 UCB+白蛋白 UCB 光面内质体 UDP-葡萄糖醛酸 胆红素葡萄糖醛酸酯(CB) 转移酶 二、胆红素代谢 肝肠循环 回肠末端/结肠 10-20% CB 尿胆原 门静脉重回吸收 细菌还原酶 进入肝脏内 胆红素/尿胆原原形 肠腔 三、黄疸的发生机制 胆红素形成过多 胆红素摄取、形成障碍 胆红素排泌、排泄障碍 胆红素形成过多 来源于血循环 先天性溶血性贫血（膜、球形…..） 后天获得性溶血性贫血（物理、化 学、生物、免疫、其它） 来源于血循环以外 旁路性高胆红素血症（恶性贫血…） 新生儿肠原性肠狭窄、巨结肠 胆红素转化障碍 胆红素摄取障碍 先天性高胆红素血症 获得性（肝炎后、药物性--造影剂） 胆红素结合障碍 先天性葡萄糖醛酸转移酶缺乏/缺少 获得性UDP-葡萄糖醛酸转移酶活动 酶受抑制/缺少 新生儿生理性黄疸 胆红素转化障碍 肝细胞变性/坏死 传染性疾病（肝炎、肝硬化….） 胆肝细胞选择性排泄有机阴离子障碍 (Dubin-Johnson’s; Roter） 胆红素排泄障碍 肝内胆汁淤积（胆汁淤积型、药物型、特发性….） 肝内胆管机械性梗阻（原发性胆汁性肝硬化、肝内胆管结石、胆管硬化….） 肝外胆管机械性梗阻（结石、肿瘤、胆管狭窄、寄生虫….） 四、黄疸的诊断 正确地判断黄疸 充足的自然光线下观察 巩膜黄染--早期诊断 除外胡萝卜素血症、球结膜下脂肪聚集 血清胆红素测定 黄疸的诊断步骤 病史和体征 年龄/性别 药物史、 发病与病程 皮肤色泽 皮肤瘙痒与尿、粪色泽 黄疸的诊断步骤 尿、粪色泽 发热 腹痛 肝脾情况 胆囊 腹水 黄疸的肝功能检验 血清胆红素 ALT 白蛋白/球蛋白 AKP r-GT LDH酶谱 溶血性黄疸的实验室检查 红细胞形态改变 网织红细胞增多 红细胞脆性试验阳性 Coomb’s试验阳性 血红蛋白血症、非结合胆红素血症 血红蛋白尿、含铁血黄素尿 尿、粪胆原排出增多 十二指肠引流 观察胆汁的色泽、性状 镜检 胆汁培养 脱落细胞学检查 肝细胞活组织检查 观察肝组织的色泽、性状 镜检 电镜检查 超声波检查 对了解肝脏本身病变 鉴别肝内或肝外梗阻性黄疸 准确率达90%左右 腹部平片 钙化结石影 （胆囊/胆总管结石） 有无肠道梗阻征象 肠道积气 液平面出现 CT 检查 肝包膜是否光滑 肝实质有无胆管扩张 占位性病变 与周围脏器及血管的关系 肝硬化的CT图象 MRCP检查 利用磁共振脉冲序列，重T2加权脂肪抑制序列链成像，静态液体呈高信号排序，与低信号或黑色背景形成对比，产生类似ERCP的胰胆图象。 常用于ERCP失败或未能完全完成ERCP的胰胆管梗阻患者。 该检查易操作、无创伤、不需注射造影剂、无并发症 ERCP检查 明确胆、胰管系统有无梗阻 明确胆道或胰腺有无占位 腹腔镜检查 直接观察肝脏表面情况 直接观察胆囊 直接行肝组织活检术 五、黄疸的鉴别诊断步骤 依据临床表现 判断黄疸的分类 进一步确定黄疸的原因 黄疸的鉴别 项目 溶血性 肝细胞性 结石梗阻 肿