学生身体状况调查表.docVIP

请参加新疆空管局招录考试人员填写: 民航新疆空管局招聘专业人员综合调查表 姓名： 性别： 族别： 籍贯： 出生年月： 学号： 身高/体重： 血型： 出生地： 视力： 英语级别: 政治面貌： 身份证号码： 毕业院校/专业： 联系电话： 通信地址： 邮政编码： 家庭主要成员及直系亲属关系 与本人关系 姓名 年龄 政治面貌 工作单位 职务 学习经历（从小学开始） 请在1－30逐项填写下列问题，以打〝√〞的形式选择“有”或“无”。 有 无 有 无 有 无 1精神障碍 13肢体感觉异常 25过敏性疾病 2意识障碍 14 心脏病 26近两年住院史 3 晕厥 15胆系疾病 27手术或外伤史 4癫痫或抽搐 16腰背四肢关节疼痛 28听力下降或耳鸣 5头颅外伤 17眼部疾病 29家族史 6睡眠不良 18肠胃疾病 a心血管疾病 b糖尿病 c癫痫 d精神病 7错觉 19眩晕 8肝脏疾病 20视觉障碍 9运动病 21目前使用药物 10哮喘或肺脏疾病 22物质依赖或滥用 30其他 11传染病 23高血压或低血压 12经常或严重的头痛 24泌尿系结石或尿血 请对在1－30项中选择“有”的项目进行描述： 我承诺以上信息真实有效,若有虚假,我愿承担一切责任。 本人签字：