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姓 名 学 号
导 师 专业领域 所 在 学 院 完成方式
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（详细年月日） 考核成绩 实获学分 [ ] 工程设计（1-2个学分）
[ ] 基地实训（2-3个学分）
[ ] 认证考试（1-2个学分） 实践内容： 学生签字： 年 月 日 导师评语：（导师对研究生参加工程设计与基地实训的项目，需给出是否通过考评的意见） 研究生导师签字： 年 月 日 实训单位意见： 项目负责人签字： 公章： 年 月 日 说明：1、该表须同时附上详细的证明材料方生效，如实习总结报告等；
2、请将该表交至所在学院研究生管理科教学秘书处，秘书负责提交成绩并存档。
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