台北县OO国民中小高关怀学生评估指标表.docVIP

臺北縣中信國民小學高關懷學生評估轉介輔導表 97.11 本表紅色字體為說明處，說明本表使用方式，學校使用時可增刪修改 學生基本資料 學生姓名 填寫日期 年 月 日 性別 出生日期 年 月 日 就讀年級班級 主要照顧者 關係 家 庭 概 況 父母婚姻狀況 1.□婚姻中 2.□同居 3.□離婚 4.□分居 5.□其他（請簡述） 家庭經濟狀況 1.□小康 2.□中低收入戶 3.□低收入戶 4.□其他(請簡述) 家中排行 _________，兄 人 、姊 人 、弟 人、妹 人 成員互動關係 1.□和諧 2.□冷漠 3.□爭吵 4.□其他 家長管教 1.□威權 2.□民主 3.□放任 4.□其他 其他特殊身分 1.□身心障礙手冊 2.□重大傷病卡 3.□父母有身心障礙手冊 4.□父母有重大傷病卡5.□其他_____ 6.□無 身 分 別 1.□一般生 2.□原住民，________族 3.□僑生，_____(國家) 4.□新住民子女~