深圳市肢体残疾人康复服务需求调查表.docVIP

深圳市肢体残疾人康复服务需求调查表 编号 区 街道 居委会/社区 姓名 性别 出生年月 本 人 照 片 电子邮箱 联系电话 现住址 邮编 户口所在区 身份证号 按格填写 民族 籍贯或出生地 致残时间 残疾证号 地域康复站 残疾情况 肢体残疾程度 □一级 □二级 □三级 □四级 □还未评定等级 致残原因 □遗传 □生长发育 □疾病 □事故 □药物中毒 □老年 □原因不明 □其它_________ 持续时间 1年以内 □2年以内 □3年以内 □5年以内 □10年以内 □大于10年 其它伴随残疾 □听力语言残疾 □智力残疾（□成人 □儿童） □视力残疾 □精神病残疾 □综合残疾：_____________________________ 个人自理 □可基本自理 □需人部分帮助 □完全靠家人帮助 全身生活照片组 政治面貌 □中共党员 □共青团员 □少先队员 □群众 □民主党派___________________ 婚姻状况 □未婚 □初婚 □离婚 □再婚 □丧偶 □未婚同居 □独处 文化程度 学历 文盲 □小学 □初中 □高中 □中专 □职高 □大专 □本科 □硕士生 博士 □特殊学校：盲/聋/其他____年级 专业 □文史 □财经 □理工 □农业 □音美 □计算机技术 □一般技能 □无专业 爱好特长 体育运动 □文学写作 □电脑操作 □书法绘画 □阅 读 □手工艺 □棋艺 音乐舞蹈 □电子技术 □外文及翻译 □服装裁剪 □艺术装饰 □其它___________ 就业情况 就业状况 □在岗 □下岗 □个体 □务农 □无业 □无就业要求 □不能就业 就业途径 残联劳服机构推荐 □社会劳务中介机构推荐 □亲友推荐 □社会招工 国家分配 □部队转业自谋 □社区有关机构推荐 □其它__________ 工作单位 电话 单位地址 邮编 单位性质 □党政机关 □事业单位 □国有企业 □集体企业 □三资企业 □民营企业 □个体雇用 □社会团体 □福利企业 □工疗站 □其它_________________ 个人收入 收入来源 □工资 □股利分红 □房地产租金 □社会救济（低保）□其它_______ 平均收入 □无收入 □500元/月以下 □1200元/月以下 □1200元/月以上 劳动技能 劳动能力 □正常 □有 □弱 □无 劳动技能 □强 □一般 □差 □无 能力来源 □公办培训机构 □民办培训机构 □自学 □他人辅导 □其它___________ 监护人 姓名 联系电话 邮编 身份证号 现住址 关系 □夫妻 □子女 □父母 □兄弟姐妹 □祖父母 □儿孙 □朋友 □其他_______ 家庭成员 姓名 关系 性别 年龄 文化程度 婚姻状况 工作单位 备注 本户人口 本户残疾人数 本户有劳力人数 家庭经济状况 家庭总收入（元/月） □500元以下 □1000元以下 □2000元以下 □2000元以上 人均收入（元/月） □低保以下 □500元以下 □1200元以下 □1200元以上 家庭不动产 □房产 间/套 □商用铺面 间 □工艺作坊 个 □工厂 个 债务及债权 □无债权债务 □欠债 万元 □有债权 万元 □其它___________ 享受最低生活保障金 享受重残专项补助金 是否享受免费康复服务及器材配送等 □是 □否 □是 □否 □是 □否 家庭居住状况 住房来源 □自建 □租私房 □租公房 □商品房 □住父母房 □其它______________ 结构质量 □树（铁）皮房 □泥砖房 □红砖平房 □砖混楼房 □框架楼房 人均面积 □5平米以下 □10平米以下 □20平米以下 □30平米以下 □30平米以上 房屋设施 □无厕所 □有厕所 □无电梯 □有电梯 □屋内有台阶 □屋内无台阶 周边环境 □环境宽敞 □环境狭小 □邻居和睦 □邻居不往来 □出行通畅 □出行不便 医院诊断 偏瘫 □截瘫 □脑瘫 □截肢 □小儿麻痹 □妊娠意外 □出生窒息、难产 早产、低体重 □中风 □肿瘤 □交通事故 □工伤事故 □外力打击□风湿 医疗意外 □强声、光刺激 □婚恋 □感情纠葛 □工作压力 □其它_____ 检查评估 左上肢残缺 □手（指）残缺 □腕离断 □前臂残缺 □肘离断 □上臂残缺 □肩离断 右上肢残缺 □手（指）残缺 □腕离断 □前臂残缺 □肘离断 □上臂残缺 □肩离断 左下肢残缺 □脚（趾）残缺 □踝离断 □小腿残缺 □膝离断 □大腿残缺 □髋离断 右下肢残缺