颅内外动脉狭窄的治疗路长东详解.ppt

CAS禁忌证 临床决策 选择药物治疗还是血管重建术 应该依据卒中发生风险的以及血管重建术本身所致风险充分评估。 无论是否选择血管重建术，应该给所有的患者最 佳药物治疗，包括动脉粥样硬化危险因素的纠正和抗血小板治疗。 单纯药物治疗应该给予那些手术风险性 大于获益的患者，这部分患者包括药物治疗低风险的患者 症状性狭窄＜50％； 无症状性狭 窄＜60％） 一些手术相关的卒中或死亡高风险的患者 血管重建术(指南推荐) 症状性狭窄≥50％及无症状性狭窄≥60％的 患者 可接受的手术风险性为症状性狭窄＜6％ 无症状性狭窄＜3％ 谢谢 * 了解脑动脉狭窄的好发部位对于神经超声医师来说非常重要，可以指导神经超声医师有目的的检查。 * 在70%～90%的患者第1年卒中危险度为11%，颈动脉狭窄≥90%则为35%。 70%～99%的患者2年内同侧卒中的危险度为26% * 首例CEA于1953年成功施行 cas落后cea 26年 * 颅内外动脉狭窄的治疗 宿州市立医院神经内科 路长东 2013年10月 主要内容 背景 内科保守治疗 CEA、CAS 动脉狭窄的治疗策略 背景 在美国，卒中是位于心脏疾病和肿瘤之后的第3位死亡原因（每年16 4 0 0 0人）； 每年约有100万例卒中事件发生，包括50万例初发卒中，20万例复发性卒中和24万例TIA。 在所有导致卒中的原因中动脉粥样硬化占1/3。 大约50%的卒中发生在颈动脉支配区 年卒中危险度 症状性CS： 在70%～90%的患者第1年卒中危险度为11%，颈动脉狭窄≥90%则为35%。 70%～99%的患者2年内同侧卒中的危险度为26%。 次全闭塞的患者卒中再发 的风险反而较低，从5年内发生8%到1年内发生11%不等。从第2年到第3年，同侧卒中发生的比例每年下降3% 无症状颈动脉狭窄患者 每年卒中危险度低于有症状的患者 狭窄程度＜60%，每年卒中危险度＜ 1%， 狭窄程度＞6 0% 2.4% 颅内动脉狭窄好发部位 MCA: 39.18% I-ICA: 33.33% I-VA: 13.45% ACA: 9.94% BA: 6.43% PCA: 4.67% 王桂红,王拥军等. 中华老年心脑血管疾病杂志 2003;5:315-317 大脑中动脉狭窄 椎动脉狭窄致脑干梗死 基底动脉狭窄致脑干梗死 内科治疗-1 危险因素的干预 对于严重颈动脉狭窄患者，但无论是否行颈动脉重建治疗，推荐对心血管危险因素进行干预及内科治疗以限制动脉粥样硬化的进展并降低临床事件 脑动脉狭窄的治疗 药物治疗-2 主要是抗血小板药物 1 对于有一个或 多个动脉粥样硬化危险因素的无症状性颈动脉病变的患者，抗血小板治疗用于心血管病的一级预防。 2 对于有症状的颈动脉病变的患者（近期TIA或轻微的脑血管病），大量有关卒中预防的研究均推荐使用抗血小板治疗。 阿司匹林 随 机研究结果显示，狭窄程度50%的症状性颈动脉狭窄患者及狭窄程度60%的无症状患者，阿司匹林的疗效优于CEA。 小剂量阿司匹林（81-325mg/d）优于大剂量的阿司匹林有益（650-1300mg/d） 推荐预防剂量：75-150mg/d 双嘧达莫 双嘧达莫不推荐用于心血管疾病或卒中的一级预防。 2个试验支持双嘧达莫在卒中二级预防的作用 推荐剂量: 噻氯匹定类药物 噻氯匹定和氯吡格雷对心血管病的一级预防作用尚待评估。 噻氯匹定在加拿大－美国噻氯匹定研究（CATS）中被用于卒中后的二级预防 氯吡格雷因其安全性和1次/d的口服剂量，较大程度地取代了噻氯匹定 阿司匹林和氯吡格雷在卒中的二级预防作用相当，但两药联用可增加严重出血的风险，其效果并不优于任一单独用药 抗血小板治疗失败 抗血小板治疗失败 即使应用抗血小板剂，缺血事件仍有复发 一种方法是加用华法林治疗 联合应用阿司匹林加氯吡格雷这二种药物 在某些病例，三种药物联合治疗如阿司匹林、氯吡格雷联用阿司匹林/双嘧达莫、西洛他唑或华法林中任何一个是合适的。 上述的方法均未经临床试验证明，且可能会增加出血的危险。 华法林 如果没有禁忌证，推荐使用华法林对有心房颤动的卒中患者进行一级和二级预防。 对于没有心源性卒中的的颈动脉疾病患者，抗血小板治疗优于华法林。 药物治疗-3 国家胆固醇教育计划（NCEP）指南推荐对于有TIA、卒中病史及颈动脉狭窄大于50％的患者使用他汀。 美国卒中协会（ASA）也推荐对有缺血性TIA或卒中的患者使用他汀。 降脂药物