4.陳時中牙科面對總額預算的因應策略.pptVIP

2001/4/12- 牙醫門診總額支付制度主講人：陳時中 全聯會常務理事 牙醫門診總額二年成果 就醫率 ：　↑2.2% 有就醫者就醫次數　：　↓0.5% 有就醫者就醫費用　：　↑4.4% 口腔保健執行率 　：　↑29.08% 拔牙＜ENDO＜O.D ENDO完成率　　　　：　70% → 82% O.D重覆率 ：　5% →1% 醫院占率 ：　7.63%→7.52%→7.98% 支付標準表調整 支付標準表調整 牙醫門診總額點值 總額上漲率＜────＞醫療品質 動態平衡 中央集權＜ ＞地方分權 體　　制 內部複審及申復案件之審查執行流程圖 8707-8906核減點數比較表 共識重分配 時間等值 身份等值 風險加權 品質等值 效率等值 對　　外 協商責任制 行政經費 健保局行政配合 對　　內 建立完善行政體制 積極謀求共識 預先建立支付表調整之機轉 架構同儕制約藍圖 集體行動 　　　利己　Ｖ．Ｓ　利他 利他利己利他利己……… 利己利他利己利他……… 2001/4/12- 註：1.以上資料含部份負擔　2.資料截止至89年3月31日　3.軍保未扣除 　　4.86年基期年因醫令資料不足，其申請點數為推估值 監理委員會 衛生署→費用協定委員會（協定牙醫總額上漲率） 爭議審議委員會 　↓ 行政委託書 中央健康保險局－－－－→牙醫師公會全聯會 　↓ ↓ 　六分局 理事會 ↙　↘ 保險委員會－研議　總額委員會－執行 ↓ 六分區分會 送審案件院所 核刪率超過15% 之院所案件 健保分局 醫審分組 由資深審查醫師內部複審或申復審查 維持原議 修正原議 初審無違疏 初審有明顯違疏 複審醫師（蓋本 人代號章）填寫 初審審查醫師（ 統一代號）回覆單 送 交 健保局 醫審分組 依 初審 審查醫師代號 轉 交 初審審查醫師 在回覆單上（接單後一個星期內）填寫理由送交 健保分局 醫審分組 分區委員會審查組 開（輔導單輔導） 具（糾正單糾正） 備 查 送分區委員會 於考核記錄本記錄 依審查醫師統一代號 未核刪 部分核刪 健保分局 審畢案件 醫療院所 未核減暫付 ? 核減後暫付 申 復 申復案件 合議 每季 匯報 全聯會總額委員會 輔導單、糾正單 轉交 轉交回覆單 初審 * * * *