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开放性骨折 定义 历史 分类 治疗方法 开放骨折定义 骨折端经过软组织与皮肤或黏膜破口相通的骨折称为开放骨折。 如果骨折附近存在开放伤口，除非已经明确排除了开放骨折，否则应该按开放骨折原则处理。 潜在开放骨折 开放性骨折治疗历史 Tscherne描述了开放性骨折治疗的四个时代：挽救生命、保全肢体、防止感染、保存功能。 开放性骨折软组织损伤的分类 最常被采用的是由Gustilo、Tscheme和AO小组提倡的分类法。 Gustilo和Anderson在1976年介绍了治疗1025例开放性骨折时，应用一种分级系统为感染性骨折的结局提供了预后信息。 1984年对这一系统进行了修改，其结果得到了修正。修改后的分类系统将损伤分为5种类型： Ⅰ类开放性骨折，仅有小于1cm的清洁伤口； Ⅱ类开放性骨折，伤口的撕裂超过1cm，但没有广泛的软组织损伤、皮瓣或撕脱； ⅢA类开放性骨折，有广泛软组织撕裂伤或形成皮瓣，但骨骼仍有适当的软组织覆盖，或者不论伤口大小均为高能量引起的外伤。这一类骨折包括节段性或严重的粉碎性骨折，即使是那些只有1cm的撕裂； ⅢB类开放性骨折，有广泛的软组织缺失并伴有骨膜剥离和骨外露，这类骨折常常被严重污染； ⅢC类开放性骨折，包括伴有动脉损伤需要修补的开放骨折，不论软组织创口有多大。这种分类法对预后有重要意义。 由于闭合性骨折中的软组织损伤也会影响骨折的处理和结果，因而Tscherne和Gotzen对这种损伤也进行了分类 0级:没有或只有少量的软组织损伤； 1级:表面擦伤伴皮肤、肌肉局部挫伤； 2级：深部污染性擦伤伴皮肤肌肉局部挫伤； 3级：皮肤广泛的挫伤或挤压伤，或肌肉损毁 根据Gustilo、Burgess、Tsherne、AO/ASIF小组和其它学者的治疗经验，我们对开放性骨折的救治建议采取下列步骤： ⒈对所有开放性骨折都应当作急症来处理。 ⒉进行全面的初期检查，以确定有无其它威胁生命的损伤，对骨折及软组织评价，决定治疗方案。 ⒊在急救室或手术室（最晚时）即开始恰当的抗生素治疗，并仅继续治疗2～3天。 ⒋立即采用大量冲洗进行伤口清创，并在24～72小时内对Ⅱ、Ⅲ型骨折重复进行清创。 ⒌适当的方式固定骨折。 ⒍选择适当的方法处理创面，闭合或敞开伤口。 ⒎患肢进行康复治疗。 截肢与保肢 随着复杂精确的开放性骨折处理方案的出现，治疗手段也得到了提高，从而挽救了许多已丧失了功能的肢体。Hansen和其它学者提醒人们注意“只重技术而忽视合理性”的问题，并指出如此保肢的结果不仅是留下了一个无用的肢体，而且也使每个病人在身体上、心理上、经济上和社交上都受到了的影响。不可避免的截肢常被拖延太久，以致增加了财政、个人和社会的花费，更重要的是，增加了伴随而来的后遗症发生率和可能的死亡率。 在一项对开放性胫骨骨折的研究中，Georgiadis等比较了膝下截肢患者和保肢患者的生活质量和长期结果。与早期膝下截肢患者相比，保肢患者并发症更多、手术次数更多、住院时间更长、住院费用也更高。与早期截肢患者相比，更多的保肢患者认为自身有残疾。 为了更好地评价损伤和更好地确定最好采用早期截肢治疗的损伤类型，人们进行了几种尝试。Helfet等报道了对肢体损伤严重程度评分（MESS）的回顾性和前瞻性评价，他们发现与外科医师的经验和临床才干结合起来时，MESS是有益的。 开放性骨折的术后处理 肢体必须有效地固定，大的活动会阻碍创口愈合和增加发生感染的危险。通过抬高肢体或加压包扎来消除肢体水肿。应当有警惕性地仔细观察患者，以便及时发现所有的循环障碍或化脓性感染及产气性感染的征象。 预防性骨移植 Charnley首先提出用预防性骨移植来减少胫骨骨折的延迟愈合和不愈合这类并发症。在过去的十年中，此技术被Gustilo、Burgess、Behrens和其他人证实可明显缩短高能量开放性骨折的愈合时间。骨移植物应当采用自体松质骨，并应在创伤获得稳定后使用，通常在伤后6～12周之间。Behrens注意到，在伤后头一周内进行移植有很高的感染率。我们认为如果在12周时从X线片上仍没有见到开放性骨折向愈合进展，则应当高度考虑进行自体松质骨移植。对胫骨近段我们采用后内侧入路，而对胫骨中、下段我们倾向于选用后外侧入路。 最近，在伤口真正闭合后已采用骨移植替代物来替代自体植骨，它可为骨再生提供生物学促进作用，而且没有自体骨移植那样的并发症和供源限制。 术后并发症 软组织并发症 血栓栓塞性并发症 生物力学器材的并发症 骨折处理是医师所面临的最激动人心和最具有挑战性的问题之一，这需要对战略和战术都加以考虑。 肢体损伤严重程度评分（MESS） Mangled extremity severity score 骨骼及软组织损伤 低能量（刺伤，单纯骨折，民间枪