鼻腔鼻窦恶性肿瘤治疗的进展{修}分析.doc

浙江临床医学2013年11月第15卷第11期 浙江临床医学2013年11月第15卷第11期 ?1745? 鼻腔鼻窦恶性肿瘤治疗的进展 孙哲(综述)? 王文忠(审校)? 鼻腔鼻窦恶性肿瘤(SNMs)是耳鼻咽喉科较 复发现象。 [8, 9] 少见的肿瘤性疾病,国内外统计占全身恶性肿瘤的? 内镜手术也存在问题和不足 : (1)操作难度较大, [1~3] 1%~3.66% 。 S NMs 原发于鼻腔者较少,其病理类型 并可能导致手术时间过长。 (2)大量出血时止血及手术 以 癌 为 主, 占 80% 以 上,肉瘤约占 10~20%。原发于鼻 操作较困难。 (3) 难以对肿瘤整块切除。 虽然传统的鼻外、 窦 者 以 上 颌 窦 最 为 常 见, 占 60%~80%, 筛 窦 10%~20%, 颅面进路也不能全部做到整块切除肿瘤,但内镜下手术 额窦及蝶窦均 5%。其病理类型包括鳞癌(SCC) 、腺癌 更难做到肿瘤的整块切除。零碎切除可能导致肿瘤种植, (AC) 、 腺 样 囊 性 癌(ACC) 、 嗅 母 细 胞 瘤(ONB) 、 恶 性 增加局部复发和远处转移的危险。虽然对零碎切除存在 [1~3] [9] 黑色素瘤 (MM) 、 神经内分泌癌 (NEC) 、 恶性淋巴瘤等 。 争 议 : Nicola 等 经冷冻切片证实恶性肿瘤的分块切除 本病总体的预后较差,鼻腔鼻窦的解剖结构复杂,肿瘤 并不影响肿瘤治疗结果,认为仅需整块切除肿瘤根部侵 [10] 的病理类型繁多,多数患者在就诊时肿瘤已有广泛浸润, 犯 周 边 的 区 域 即 可。Zimmera 等 认为有些肿瘤呈膨胀 没有统一的分类、分期标准及标准化治疗方案。如何选 性生长,但只在肿瘤的原发处(根部)才侵及周边结构, 择最合适的治疗方案,是目前临床上正在总结和研究的 鼻内镜下零碎切除远端肿瘤组织,而在肿瘤根部组织整 重要问题。 块切除,5 年无瘤生存率亦可达 91%。但目前颅面进路 [1,2] 仍是 SNMs 手术治疗的金标准 ,整块切除作为肿 瘤 手 1? 外科治疗 术的原则,这些将直接影响内镜手术的选择。选择内镜 手术治疗 SNMs,需要术者具有足够的内镜手术和肿瘤手 1.1? 手 术 方 式的 选 择? 手 术 是 目 前 SNMs 治 疗的 主 要 术的技术经验,在充分评估内镜下视野、操作,以保证 手段,可按手术进路分为鼻外进路、颅面进路,完全鼻 [2~9] 切缘为前提下选择合适的病例 。 [1,2] 内进路和内镜辅助外进路 。传统的鼻外进路鼻窦切? 总结各报道,认为目前在如下情况可选择行内镜手 除的术式已很成熟,其主要弊端是面部创伤和瘢痕。于 术 : (1)鼻腔肿瘤,范围局限、早期、低度恶性的鼻窦 上世纪 90 年代末,开始有报道使用鼻窦内镜手术治疗 肿瘤。 (2)作为传统外进路手术的补充手段,即鼻内镜 SNMs。随着对鼻 - 颅底解剖结构日益加深的理解,以及 辅助外进路手术。 (3)晚期姑息性手术,老年或体质不 鼻内镜设备及手术技术的发展: 使用导航系统、 多角度镜、 耐受开放性手术者 。若已有颅底侵犯 ,甚至扩展至硬脑 弧形吸切、动力系统和带吸引的电凝 ; 采用鼻内中线开 [1, 2] 膜及更广泛者, 仍被认为需要行正规颅面联合手术 。 放术、上颌窦内侧壁切除术,完全鼻内入路和经颅联合 T 4 a 、 b 期 肿 瘤 必 须 开 放 性 手 术 才 能 切 除 者 , 被 视 为 内 镜 鼻内入路等术式,使得内镜下几乎能切除各鼻窦所有区 手术禁忌。 [1,2,4,5] 域的肿瘤 。并已有较多报道鼻内镜下手术可以完? 肿瘤病理类型也是影响手术方式选择的因素。国内 全切除肿瘤,保证生存率,同时明显减少创伤,并可镜 [11] 白伟良等 认为嗅母细胞瘤、腺样囊性癌、鳞癌比恶性 下修复颅底缺损,并发症发生率明显低于传统外进路手 黑色素瘤和间叶来源恶性肿瘤在鼻内镜手术中更易做到 [6~9] 术 , 是 较 好 的 替代 鼻 外 进 路 的 方 式, 但 目前 仍 处 于 总 [12] 完整切除,且可保证生存率。而 Lund 等 则认为鼻内 结研究阶段,并未广泛开展。 镜手术对恶性黑色素瘤的疗效不低于传统鼻外入路手术。 [1~7]? 内镜手术具有以下优势 : (1)视野放大、清晰, 由此可见,目前各学者之间研究结论尚未一致。但对于 更容易分辨肿瘤,切除更加精确,最大限度保留正常组 早期、病变局限、局部侵袭力小的肿瘤,认为内镜手术 织、 避免畸形。 (2)并发症少, 面部无切口, 手术创伤小, 不亚于甚至优于外进路手术 ; 较高级别肿瘤,可先内镜 恢复快。 (3)自额窦后壁下部至蝶骨平面中部、侧面至 [13] 下手术,操作不满意时,于术中