7例部分冠状静脉旁路移植术的临床应用.docVIP

7例部分冠状静脉旁路移植术的临床应用 　　DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2015.03.012 　　作者单位：310014 杭州，浙江省人民医院心胸外科（聂良明、钱文伟、许林海）;南京明基医院心胸外科（王晓明） 　　通信作者：聂良明，Email：norway2256@ 　　随着冠状动脉旁路移植（CABG）术的广泛开展和普及，冠脉外科技术有了很大的提高，与此同时由于冠状动脉介入治疗技术的不断提高和冠脉支架的改进，使更多患者接受了冠脉介入治疗，而需要外科治疗的冠心病患者趋于病情重、血管条件差等情况。特别对于晚期冠状动脉弥漫性病变尤其是合并有糖尿病的患者，患者靶血管条件普遍较差，冠状动脉远端直径明显变细，血管内膜不光滑，流出阻力高，冠脉搭桥术后极易再堵塞并因此造成围术期心肌梗死，病死率高。对于此类患者笔者采用冠状静脉动脉化方法，即在行CABG的同时选择部分冠状静脉行冠状静脉旁路移植（coronary venous bypass grafts，CVBG）术。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　浙江省人民医院自2003年3月至2011年8月完成169例冠状动脉旁路移植术，其中7例患者右冠远端闭塞或发育不良，男性5例，女性2例，年龄最小61岁，最大77岁，平均68.3岁;7例均合并高血压病，4例合并糖尿病;心功能2级4例，心功能3级1例;均无心梗病史;冠状动脉造影显示均为三支病变，右冠远端细小。 　　1.2 方法 　　7例患者均采用非体外循环下CABG术，常规正中开胸，取左乳内动脉（LIMA）和一侧大隐静脉，1 mg/kg肝素化，探查冠脉病变，发现右冠状动脉系统血管极其细小、弥漫受累或远端闭塞。采用Medtronic心脏固定器，先以7-0或8-0 prolene线将LIMA端侧吻合于左前降支（LAD）狭窄远端，然后行大隐静脉序贯搭桥术，以6-0 prolene线将大隐静脉桥近端吻合于升主动脉根部，继而以7-0 prolene线行左冠系统动脉侧侧吻合（多吻合于对角支和/或钝缘支上）。因右冠脉系统无适合搭桥的血管，所以将桥的最终端侧吻合口吻合在心中静脉上。首先，用4-0 prolene线缝扎心中静脉近心端使其无法按正常路径回流到冠状静脉窦，然后用7-0 prolene线将静脉序贯桥的远端与中心静脉远心端行端侧吻合，这样动脉血流沿着冠状静脉逆行向心肌供血，造成静脉动脉化，从而通过心肌中的毛细血管，心肌窦及动静脉交通支达到营养心肌的作用。术中应注意控制血压不要过高，以免在短时间内造成静脉和心肌细胞灌注损伤，吻合完成后注意观察心中静脉缝扎两侧的颜色，可以判断缝扎是否确切。心中静脉的直径会影响血流量，对于直径过大的心中静脉应考虑行环缩术以限制流量，在流量计监测下，以7号丝线环扎静脉桥。 　　2 结果 　　7例手术均顺利完成，患者恢复良好，术后14～20 d痊愈出院。出院时心肌酶指标及心电图结果满意，无心绞痛症状发作及心力衰竭表现。术后3～6个月内复查患者的心电图提示无明显不良改变。 　　3 讨论 　　目前冠状动脉旁路移植术多采用动脉桥和静脉桥合用，其标准术式为：左乳内动脉-左前降支，升主动脉通过静脉桥序贯吻合至左冠脉系统的对角支（D），钝缘支（OM）及右冠系统的后降支（PDA）。序贯吻合的优点在于可以节省血管桥的数量，从而减轻患者的损伤。后降支多作为静脉桥序贯吻合的终端吻合口，如果血管太细，吻合后则可能由于血管桥流出阻力高造成吻合口血栓形成，一旦形成血栓常会影响其他侧吻合口，极易形成围术期心肌梗死，危及患者生命。而不吻合右冠系统血管导致的后果是供血改善不彻底，患者会出现相应问题，影响外科治疗效果。在无法找到理想的冠状动脉流出道时，心中静脉是一个合适的选择。心中静脉是冠状静脉的主要属支之一，起自心尖之前，在心膈面位于后降支的浅面，沿后纵沟上行，多在房室交界附近注入冠状窦，终止处管径平均3 mm。从病理学角度来看，粥样硬化病变主要由血脂代谢紊乱造成，广泛影响人体的动脉系统，但其并不影响静脉系统[1]。而静脉相对于病变动脉，其血管管腔内壁光滑、管径粗大，可以保证充足的血流量和极低的血流阻力。 　　CVBG即部分冠状静脉动脉化，解决了冠状动脉弥漫性病变，靶血管条件普遍较差患者的冠脉搭桥手术，使主动脉的动脉血经心中静脉逆行灌注入心肌，可通过毛细血管、心肌窦及动静脉交通支营养心肌。这一术式国外尚未见报道，国内由北京安贞医院顾承雄首先开展，刘锐等[2]报道20例，死亡1例，其余近期随访均疗效良好。笔者完成的7例患者也都取得了良好的治疗效果，对于搭桥术后心肌灌注情况的检测，由于受本院条件所限无法完成;随访结果中因患者原因，不愿接受冠脉造影检查，也无法了解静脉桥通畅情况，所以本组病例结