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糖尿病患者社区治疗与管理的实践效果观察 摘要：目的：通过追踪随访和健康教育，评价糖尿病患者社区治疗与管理的效果。方法：将我社区所有382位糖尿病患者作为研究对象，以电话随访和上门服务的方式，建立患者健康档案，对所有健康档案中所有的糖尿病患者及陪护人员每季度进行一次糖尿病相关知识的健康讲座和定期检测血糖血压。结果：按糖尿病饮食要求合理安排饮食和进行持续时间 30 min的运动中，均为经常做到的患者最多，所占比例分别为77.0%和49.5%，完成适合自身情况的血糖血压监测频率中，偶尔做到的患者人数最多，所占比例为44.5%，382人均能按医生要求规律服药或注射胰岛素;382位糖尿病患者的空腹血糖水平为8.6±3.2mmol/L，餐后2小时血糖水平为12.3±2.8 mmol/L，空腹血糖控制良好的患者所占比例为39.2%，餐后2小时血糖控制良好的患者所占比例为43.7%;收缩压和舒张压均控制在正常水平者所占比例为34.6%。结论：通过对糖尿病患者的追踪随访和健康教育，提高了患者自我控制血糖的能力，建立了健康的生活方式，但是还有待继续完善社区功能，更好发挥社区在管理和治疗慢性非传染性疾病的能力。 关键词：社区;糖尿病;追踪随访;健康教育。 糖尿病作为一种慢性非传染病，特具有病程长、易反复、易出现多种并发症的特点，且其病因和防治又与患者自身及其生活方式密切相关，因此，在当前的专科医疗体系下，单一以循证医学为基础的预防和治疗措施并不能满足大多，我社区依照国家政策，对社区糖尿病患者及糖尿高危人群进行追踪随访，建立患者健康档案，并定期组织糖尿病相关的健康教育，让患者了解糖尿病的防治措施，建立正确的生活方式，通过饮食控制、适量运动、按医嘱服药、定期检测血糖血压血脂等达到控制血糖的目的，防止糖尿病并发症的发生和病情的恶化。现就将我社区自2012年开始对我社区的382名糖尿病患者的追踪随访结果报告如下： 1 研究对象与方法 1.1研究对象 将我社区所有382位糖尿病患者作为研究对象 1.2研究方法 1.2.1追踪随访，建立健康档案 对我社区所有研究对象以电话随访和上门服务的方式，建立患者健康档案，健康档案信息主要包括：患者的一般情况、生活方式、治疗方式、控烟限酒、自我血糖监测、是否进行适量运动及运动方式等。 1.2.2糖尿病健康教育 对所有健康档案中所有的糖尿病患者及陪护人员每季度进行一次糖尿病相关知识的健康讲座，健康讲座的主要内容包含糖尿病的危害及并发症、糖尿病家庭防控的指导（包括饮食指导、运动方式、生活习惯指导、自行注射胰岛素的方法等）、预防糖尿病并发症的方法等。 1.2.3定期监测血糖血压 由社区医生每季度一次为患者监测一次血糖血压并做记录（告知患者自己要定期监测血糖血压，最好每日监测一次并做记录）。 1.3统计分析 使用SPSS19.0将数据录入电脑建立数据库，采用卡方检验对数据进行统计学处理，检验水准α 0.05 。 2 结果 2.1 患者一般情况 自2012年1月至2014年1月，共监测糖尿病患者共382人，其中包括男性154人，女性228人，所占比例分别为40.31%和59.69%，患者年龄38-79岁，病程1-23年。 2.2追踪随访2年后患者自我管理疾病能力的变化 表1结果显示，糖尿病患者自我管理疾病能力之间差异均有统计学意义（p30 min的运动中，均为经常做到的患者最多，所占比例分别为77.0%和49.5%，完成适合自身情况的血糖血压监测频率中，偶尔做到的患者人数最多，有170人，所占比例为44.5%，382人均能按医生要求规律服药或注射胰岛素。 2.3追踪随访2年后糖尿病患者血糖血压变化情况 本次监测的382位糖尿病患者的空腹血糖水平为8.6±3.2mmol/L，餐后2小时血糖水平为12.3±2.8 mmol/L，空腹血糖控制良好的患者有150人，所占比例为39.2%，餐后2小时血糖控制良好的患者有167人，所占比例为43.7%;收缩压和舒张压均控制在正常水平者有132人，所占比例为34.6%。 3 讨论 我国糖尿病患者已达9240万，成为全球糖尿病第一大国。如何有效控制和管理糖尿病，已成为我国重要的公共卫生问题[1]。社区糖尿病教育具有服务范围小、容易管理、教育相对简单、费用低等优点，随着社区医疗工作的逐渐开展，糖尿病防治的重点由专科医院转向社区[2]。国外研究也证实，如果能够保证患者定期、规律随访教育，所能取得的保健结果与住院保健取得的效果相当，甚至优于住院保健[3]。从本次的调查结果来看，按糖尿病饮食要求合理安排饮食和进行持续时间 30 min的运动中，均为经常做到的患者最多，所占比例分别为77.0%和49.5%，完成适合自身情况的血糖血压监测频率中，偶尔做到的患者人数最多，有170人，所占比例为44.