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老年人胆道手术感染及用药合理性分析 　　摘要： 目的：分析胆石症患者胆道感染病原菌种类及耐药情况，评价用药的合理性，指导胆道外科合理用药。方法：对2007年1月―2010年1月进行胆道手术的206例65岁以上老年患者胆汁进行培养及药敏实验，并对病例应用抗菌的合理性进行分析。结果：206例胆汁标本中，细菌检出阳性有133份，共分离出142株病原菌，阳性检出率64.5%，G-杆菌94例，占66.2%，G+球菌40例，占28.2%，真菌感染 8例，占5.6%，10例有两种及以上细菌混合感染，病原菌对亚胺培南、万古霉素、氨基糖甙类抗生素敏感率高（大于94%），其次为三代头孢类及酶抑制剂，对一代头孢、青霉素类敏感率最低，真菌无耐药；围手术期明显存在用药不合理病例。结论：胆道感染的病原菌检出率高，耐药菌株广泛存在，真菌感染也不容忽视，提倡结合胆汁培养及药物敏感实验，做好围手术期抗生素应用，降低病原菌耐药率. 　　关键词： 胆道感染 胆石症 耐药性 合理用药 　　胆石症是普外科常见病，多发病，随着人口老龄化，老年胆石症患者日益增多，当前胆道感染和抗感染的现状是：①抗生素新药的飞速发展；②细菌的耐药性不断增加。而老年人自身免疫力和对抗生素的敏感性远较年轻人差，临床工作中及时了解引起胆道感染的病原菌，有针对性、合理使用抗生素非常重要。回顾性分析学院附属医院近三年206例65岁以上老年人胆石症患者的胆汁进行培养、药敏实验及用药情况，现报告如下： 　　1、资料与分法 　　1.1临床资料： 　　1.1.1标本来源及分类：2007年1月―2010年1月进行胆道手术的206例老年患者：男101例，女105例，年龄65岁―69岁121例，70――79岁82例，80岁以上3例。术中用一次性无菌注射器抽取胆汁5ml，如同时行胆道探查由肝外胆管抽取胆汁 5ml，即刻送检。 　　1.1.2方法：将胆汁接种于血平板，麦康凯平板，用vitek-Ams system鉴定菌种，药敏试验为：kirby―bauer法，按NCCLS规定判定和处理。未进行厌氧培养。 　　2、结果 　　2.1 206例胆汁标本中，细菌检出阳性有133份，共分离出142株病原菌，阳性检出率64.5%，G-杆菌94例，占66.2%，G+球菌40例，占28.2%，真菌感染 8例，占5.6%， 10例有两种及以上细菌混合感染，菌群分布见表2。 　　2.2药敏结果见表3 　　在48株大肠埃希菌中，检出产广谱β内酰胺酶（ESBLS）的大肠埃希菌19株，占39.6%，在27株肺炎克雷伯菌中，检出产ESBLS的肺炎克雷伯菌7株，占25.9%；8株真菌对二性霉素B，氟康唑、伊曲康唑无耐药。 　　3、讨论 　　3.1本组胆汁培养及药敏特点： 　　①病原菌检出率高，206份胆汁中133份检出病原菌，阳性率64.5%，与马黎明【1】等报道的63.7%接近，这与我院坚持 “有样必采”及取样方法得当，送检及时等原因分不开。②胆汁细菌感染的细菌种类以革兰氏阴性杆菌为主，占66.2%，革兰氏阳性菌占28.2%，真菌8例。革兰氏阴性菌以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主，占52.8%。③本组未做厌氧菌检测。胡厚佳等【2】报道123例胆汁仅检出1株厌氧菌，原因可能是厌氧菌不耐胆汁而不利生长，因此 我们认为常规培养基本上能体现胆汁感染菌群特点。但也有报道厌氧菌培养感染率达52.5%【3】。④本组检出产ESBLS的大肠埃希菌19株，占39.6%，产ESBLS的肺炎 克雷伯菌7株，占25.9%，与文献报道相近【4】，⑤革兰氏阳性细菌的检出率有明显增加趋势，占28.2%，其中以粪肠球菌为主，占17.6%。⑥真菌感染检出率也有增加趋势，本组占5.6%较以往报道为高。【5】 　　3.2用药合理性评价 　　大多数胆道结石患者都伴有不同程度的感染，合理应用抗生素在围手术期中有非常重要的作用。。笔者就206例病历资料从入院至出院前抗菌药物的使用情况分析发现主要有以下几种不合理用药表现：①用药时间不合理：预防用药超过48小时；②联用不合理：a、同类药物联用或重复用药，b、速效杀菌剂与速效抑菌剂联用；③用法不合理：短效β-内酰胺类药物qd给药；④剂量不合理：超大剂量或剂量偏小；⑤凭经验用药，药敏培养结果出来后未及时调整用药；⑥老年人用药未减量。 　　3.3关于胆道感染抗菌药物的选择 　　a、本组206例均有术后药敏试验报告。但有31例占15%在得到培养和药敏结果后未及时改用窄谱针对性强的抗菌药物，5例根本就没改用敏感药物，占2.43%。 　　b、抗菌药物的联用：不当联合用药在治疗上不但不能提高疗效，反而引起药物不良反应，且不能产生协同或相加作用。本组病例单用仅有28例，占13.6%，86.4%的病例联用了2种或2种