母婴保健技术服务执业许可校验申请书.doc-广西壮族自治区.docVIP

广 西 壮 族 自 治 区 母婴保健技术服务执业许可校验申请书 申请单位： （章） 法定代表人： （章） （主要负责人） 母婴保健技术服务执业许可证登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质 填表日期 年 月 日 广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制  填表说明 1、此表为医疗机构依法向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》校验时专用。 2、本申请表及机构提供的申报资料均需一式一份，申请表复印件（影印件）无效。申请表请用钢笔或签字笔填写，保持整洁，不得折叠；填写应完整、清楚，不得涂改。 3、医疗机构登记号：按照卫统发（1991）第 6 号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法》（暂行）和补充规定的有关规定填写。 4、法定代表人：医疗机构具有法人资格的，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人资格的，则填写具有法人资格的主管单位的法定代表人姓名。 5、机构情况以及科室设置、人员、设备情况等在年度已发生改变的需重新填报，要求按《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》。 6、所附资料必须采用 A4 规格纸打印，并逐页加盖公章。 广 西 壮 族 自 治 区 母婴保健技术服务执业许可校验申请表 医 疗 保 健 机 构 简 况 机构名称 机构评审批准等级： 级 等 登记号（医疗机构代码） 机构类别： □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他（ ） （ 隶 属 （ 关 系 （ （1）中央属 （2）自治区属 （3）市、地区属 （4）省市辖区、地辖市属 （5）县属 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会＋境外人员 （ ） 机构地址 电话 传真 邮政编码 □□□□□□ 法定代表人 姓名 性别 □男□女 主要负责人 姓名 性别 □男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 服务方式 □社区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 张 备 注 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在□中划“√” 代码 □01 □01.01 诊疗科目 妇女保健科 青春期保健 备注 代码 □05.10 □05.11 诊疗科目 备注 小儿遗传病 小儿免疫 □01.02 围产期保健 □05.12 小儿营养不良性疾病防治 □01.03 更年期保健 □05.13 其他 □01.04 □01.05 □01.06 妇女心理行为 妇女营养 女职工职业保健 □06 □07 内科 外科 □01.07 其他 □08 眼科 □02 □02.01 □02.02 儿童保健科 集体儿童保健 儿童生长发育 □09 □10 耳鼻咽喉科 口腔科 □02.03 □02.04 □02.05 □02.06 儿童营养 儿童心理行为 儿童五官保健 儿童康复 □11 □12 □13 皮肤科 精神科 传染科 □02.07 其他 □14 麻醉科(手术室) □03 □03.01 婚检专科 男性婚检 □15 □15.01 医学检验科 常规检验 □03.02 女性婚检 □15.02 生化检验 □15.03 内分泌检验 □04 □04.01 妇产科 妇科 □15.04 □15.05 临床免疫 遗传检验： □04.02 产科 细胞检验 □04.03 计划生育 分子检验 □04.04 内分泌 □15.06 其它 □04.05 生殖健康 □04.06 其他 □16 病理科 □05 □05.01 儿科 新生儿急救 □17 □17.01 医学影像科 X 线诊断专业 □05.02 小儿传染病 □17.02 超声诊断专业 □05.03 小儿消化 □17.03 心电诊断专业 □05.04 小儿呼吸 □17.04 脑电及脑血流图诊断 □05.05 小儿心脏病 □17.05 神经肌肉电图专业 □05.06 小儿肾病 □17.06 其它 □05.07 小儿血液病 □05.08 □05.09 小儿神经病学 小儿内分泌 □18 □19 中医科 其它 人 员 情 况 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 妇 女 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 保健科 儿 童 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 保健科 婚 检