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基本医疗保险定点医疗机构评价参考指标 一、就医管理 带※为评价重点指标 项 目 序号 主 要 内 容 评分标准 1、参保身份核实 ※1 审核参保患者医疗保险证、卡 2 2 核实住院病人的参保身份 1 2、就医情况 ※3 严格执行出、入院和重症监护病房收治标准 2 4 不推诿、拒诊参保患者 1 3、转诊转院情况 5 及时为符合转诊、转院条件的参保患者办理有关手续 1 4、门诊处方外配 6 执行门诊处方制度，满足参保人员外配处方要求 1 5、知情权 ※7 及时向参保患者提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单，建立自费项目参保患者知情确认制度 2 6、公章、票据管理 8 按规定使用和保管专用公章和收据 1 7、异地就医管理 ※9 为本统筹区外的异地就医参保人员和异地经办机构提供服务 2 10 票据打印完整、准确，主动及时为参保患者提供标准格式的门诊费用清单，住院费用清单、住院费用结算单以及发票等 1 8、对派出社区卫生服务机构的管理 11 数据信息采集完整、准确，资料提供完整，公章、票据规范等管理。 1 备注：第八项指标仅限有派出社区卫生服务机构的定点机构。 二、医疗服务质量管理 项 目 序号 主 要 内 容 评分标准 1、处方管理 12 书写规范、清晰、准确、完整 1 13 药品使用符合用药原则，符合医保管理规定 1 14 特殊慢性病处方单独保存 1 2、病历管理 15 病历记录规范、清晰、完整，能够为参保人员提供病历复印件 1 16 检查治疗与疾病诊断及病程记录相符 1 17 按医嘱施治，按规定保管 1 2、质量控制指标 ※18 合理检查，合理治疗，合理用药，防止服务过度或服务不足 2 ※19 执行诊疗规范、用药指南等技术标准 2 ※20 平均住院日 2 ※21 出入院诊断符合率 2 ※22 每百门诊住院率 2 ※23 重复住院率 2 ※24 门诊处方合格率 2 ※25 转诊率 2 三、医疗费用结算管理 项 目 序号 主 要 内 容 评分标准 1、资料提供 26 按规定的时间、种类、数量报送结算报表 1 27 参保人员住院结算信息资料与相关资料相符 1 28 结算人次（反映工作量） 1 2、费用控制指标 ※29 次均住院费用（参考） 2 ※30 次均住院费用增长率 2 ※31 次均门（急）诊费用 2 ※32 次均门（急）诊费用增长率 2 ※33 人均住院费用（结合同期次均指标可评价是否分解住院） 2 ※34 人年均门诊大病（慢特病）费用 2 ※35 门诊大病（慢特病）费用中统筹基金支付比例 2 ※36 平均住院日费用 2 ※37 住院费用中统筹基金支付比例 2 38 参保人员医疗费总量控制情况 1 39 人均门（急）诊费用（结合同期次均指标可评价是否分解处方） 1 40 人次均门诊大病（慢特病）费用 1 3、个人负担 ※41 政策内自付比例（分住院和门诊大病） 2 ※42 政策外自费比例（分住院和门诊大病） 2 4、结算人次 43 门诊医保结算人次（门诊工作量） 1 44 住院医保结算人次（住院工作量） 1 四、目录管理 项 目 序号 主 要 内 容 评分标准 1、药品管理 ※45 目录内药品备药率 2 ※46 目录内药品使用率 2 ※47 乙类药品占药品费用比例 2 ※48 自费药品占药品费用比例 2 ※49 药费占住院总费用比例 2 50 自费药品费用占住院总费用比例 1 51 按照药品限定的规定使用目录限定药品 1 诊疗、服务设施项目管理 ※52 大型设备检查主要诊断阳性率（MRI、CT、ECT等） 2 53 目录内诊疗项目使用率 1 54 检查检验费用占总医疗费的比例 1 55 严格执行医院制剂的管理规定 1 56 建立大型设备检查及高值医用材料使用等内部审批制度 1 五、信息系统管理 项 目 序号 主 要 内 容 评分标准 1、数据采集 ※57 信息数据和资料真实、完整、准确、及时 2 58 确保不出现非客观原因导致数据篡改、丢失 1 2、系统运行 59 定期维护医保信息系统，保证正常运转 1 60 保证信息传输通畅、完整、准确 1 61 按要求做好数据备份 1 62 医保信息随政策及经办机构提供的信