32例肝门部胆管癌的临床诊治体会.docVIP

32例肝门部胆管癌的临床诊治体会 【摘要】 目的 探讨肝门部胆管癌的临床特点及诊治体会。方法 对32例肝门部胆管癌患者的临床资料进行回顾性分析。结果 32例患者术前行B超、CT、磁共振胰胆管造影（MRCP）检查， 诊断确诊率达100%。其中Bismuth-Corlette分型Ⅰ型3例， Ⅱ型6例， Ⅲa型11例， Ⅲb型9例， Ⅳ型3例。32例均行手术治疗， 其中根治性切除17例， 姑息性切除6例， 内引流4例， 外引流4例， 剖腹探查活检1例。根治性切除、姑息性切除、内引流和外引流患者术后中位生存时间分别为32.4个月、18.3个月、11.5个月、4.3个月。结论 联合运用影像学检查方法可提高肝门部胆管癌的诊断率。根治性切除是提高肝门部胆管癌患者疗效的最有效方法， 对无法行根治性切除者应积极进行引流治疗， 可改善患者生存质量， 延长生存时间。 【关键词】 肝门部胆管癌；诊断；外科治疗 DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.10.019 肝门部胆管癌（hilar cholangiocarcinoma， HCC）是指发生于左右肝管、肝总管及其汇合部的恶性肿瘤， 占肝外胆管癌的58%～75%[1]。因解剖部位特殊、手术切除率低、预后差， 肝门部胆管癌一直是外科治疗难点之一[2]。近年来， 其发病率呈逐年上升的趋势， 随着医学诊断及外科手术技术的发展， 对其临床诊治也有了很大进步。本院2010年1月～2013年12月收治肝门部胆管癌患者32例， 将这些患者的临床诊治资料进行回顾性总结分析， 现报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料 本组32例患者中男19例， 女13例；年龄最小33岁， 最大75岁， 平均年龄54.7岁。以无痛性梗阻性黄疸为首发症状26例， 伴有上腹部胀痛不适13例， 发热3例。B超、CT和MRCP检查， 均提示存在肝内胆管扩张和肝门部占位病变。术前血清总胆红素最低110.4 μmol/L， 最高543.7 μmol/L， 平均总胆红素水平315.4 μmol/L。癌胚抗原（CEA）升高7例， 糖类抗原19-9（CA19-9）升高25例。 1. 2 治疗方法 根据 Bismuth-Corlette 临床分型：Ⅰ型3例， Ⅱ型6例， Ⅲa型11例， IIIb型9例， Ⅳ型3例。Ⅰ型3例行胆囊、胆总管、肝总管切除加肝总管或汇合部肝管与空肠Rou-en-Y吻合术；Ⅲ型6例中， 4例行肿瘤、肝总管切除及左右肝管成形后与空肠Rou-en-Y吻合， 2例行右肝管T管支撑引流术；Ⅲa型11例中， 8例行肝总管、右半肝及右尾叶切除， 左肝管与空肠Rou-en-Y吻合（其中1例因门静脉受侵行血管切除重建）， 2例行左肝管T管支撑引流术， 1例行经左肝管胆道内支架置入术；Ⅲb型9例中， 6例行肝总管、左半肝及左尾叶切除、右肝管与空肠Rou-en-Y吻合（其中1例因门静脉受侵行血管切除重建）， 2例行经右肝管胆道内支架置入术；1例因肿瘤浸润肝门、腹腔广泛转移术中仅行剖腹探查取活检术， 术后行经皮经肝胆道引流术（PTCD术）；Ⅳ型3例中， 2例行肝门胆管癌切除加部分肝切除， 左右肝管成形后与空肠Rou-en-Y吻合术， l例行经左肝管胆道内支架置入术。 2 结果 本组32例患者行手术治疗， 其中根治性切除17例， 姑息性切除6例， 内引流4例， 外引流4例， 剖腹探查活检1例， 32例患者围手术期死亡1例， 死亡原因为肝功能衰竭。术后发生肾功能不全1例， 腹腔感染3例， 吻合口瘘2例， 均经积极治疗后痊愈。本组有30例均获随访， 随访时间3～36个月。根治性切除、姑息性切除、内引流和外引流患者术后中位生存时间分别为32.4个月、18.3个月、11.5个月、4.3个月。 3 讨论 肝门部胆管癌是一种起源于胆管上皮的恶性肿瘤， 位于胆囊管开口以上的胆管恶性肿瘤， 居肝外胆道的首位。肝门部胆管癌生长缓慢， 起病隐匿， 进行性加深的黄疸是患者就诊的主要原因[3]。早期患者的症状及体征不明显， 一经发现多属中晚期， 治疗效果不佳， 预后较差[4]。 肝门部胆管癌的诊断主要依靠临床表现和影像学检查。早期正确的临床诊断非常重要， 对于许多非特异性的临床表现如纳差、厌油、上腹部饱胀不适等， 一定要进行实验室和影像学检查， 排除肝门部胆管癌存在的可能。B超检查具有无创、简便易行、价格低廉和可重复性等优点， 通常被作为首选的影像学检查方法， 但是容易受到其他因素的影响， 存在一定的局限性。CT检查不受肥胖、肠道气体及操作者主观因素影响， 能够准确提供肿瘤的部位及其与周围组织的关系， 了解肝内胆管扩张及肝内、腹腔有无转移情况。MRCP三维重建后可同时显示肿瘤的部位、大小及浸润范围， 梗阻上下两端胆道情况， 对术前进行Bis