高血压肾损害技术总结.pptVIP

发病机制 良性肾小动脉硬化 血流动力学改变 血压↑使血管内压力和切应力增高，肾血管反应性增高，超过肾血管自身调节极限后，随之发生肾血管结构的损害。 在原发性高血压的早期阶段，由于肾血流增加，肾血管对血管收缩因子的反应增强，肾血管收缩，出球大于入球， RVR增加，使RPF下降，滤过分数增加，以暂时保持GFR在正常范围。 当血压持续增高时，血管壁肥厚、管腔狭窄到一定程度，RPF不断下降，GFR亦平行下降，最终导致肾小球和肾小管缺血性损害。 RAS系统 缺血激活肾脏局部肾素-血管紧张索系统(RAS系统)。血管紧张素II(AngII)引起出球小动脉收缩, 肾内激活的RAS使相邻肾单位出现高灌注。通过分子调控机制，影响肾脏细胞的生长和功能，最终发展为肾硬化。 足细胞上含有丰富的AngII受体，目前认为蛋白尿主要是由于RAS活性增高导致足细胞裂隙膜损害，滤过膜通透性增加。 血管内皮细胞功能障碍 NO﹑PGI2﹑ET ﹑局部RAS ﹑转化生长因子（TGF-β）﹑纤溶酶原激活物抑制剂（PAI-1） 在高血压负荷压力作用下，血管内皮细胞最先受到影响，内皮细胞功能障碍，出现血管舒缩物质，促生长因子异常，引起血管反应性异常，血管舒缩功能失衡和血液凝血功能障碍等一系列病理生理改变，进而导致肾损害。 如NO与AngII的相互拮抗作用，NO的释放不足或水平下降，使AngII的表达升高，促进肾脏血管收缩和水钠潴留 。 肾小球内高压力 高灌注，高压力，高滤过的肾小球会影响肾小球固 有细胞的增值和生物功能的改变，诱导局部细胞因子， 血管活性物质产生，进而导致肾小球结构损伤。 —恶性肾小动脉硬化 严重高血压—压力学说 RAS的激活 血管中毒学说 血管内皮损伤 恶性高血压对血管壁的机械性压力和RAS系统的活化是恶性肾小动脉硬化发生的最关键的两个因素。 病理改变 —良性肾小管硬化 肾小动脉透明样变：主要累及入球小动脉。光镜下可见血管壁增厚，有均质的嗜伊红透明样物质沉积于血管壁，血管腔变窄。 小动脉肌内膜增厚：主要见于小叶间动脉和弓形动脉。 肾实质损害：随着高血压进展，进一步出现肾小球缺血，光镜下表现为肾小球毛细血管襻坍塌和基底膜皱缩，毛细血管壁增厚，继而肾小球硬化。 —恶性肾小管硬化 肾脏小动脉病变：主要是入球小动脉纤维素样坏死和小叶间动脉及弓状动脉肌内膜高度增厚，血管横切面呈“葱皮样”外观。 肾实质损害：肾小球可呈现两种病变，一种类似于良性肾小动脉硬化的缺血性病变，另一种为其特征性改变，即节段坏死增生性病变，表现为受累肾小球节段性纤维素样坏死，坏死的毛细血管襻与肾小球囊粘连，毛细血管腔内血栓形成。 诊断要点 —良性肾小动脉硬化 ①长期高血压病史，病程常在5～10年以上。 ②突出表现为肾小管功能的损害，如夜尿增多、肾小管性蛋白尿、尿 NAG及β2微球蛋白增高等，部分存在中度蛋白尿及少量红细胞尿，以及肾功能进行性减退。24小时尿蛋白定量一般不超过1g~1.5g。 ③排除其他引起尿检异常和肾功能减退的原因。 ④影像学检查肾脏大小早期正常，晚期缩小，肾脏大小与高血压病程长短和严重程度相关。 ⑤必要时行肾穿刺活检，肾脏病理表现以肾小动脉硬化为主，包括入球小动脉玻璃样变，小叶间动脉及弓状动脉壁肌内膜肥厚，血管腔变窄,并常伴有不同程度的肾小球缺血性硬化、肾小管萎缩以及肾间质纤维化，免疫荧光无免疫复合物在肾组织的沉积。 鉴别诊断 良性肾小动脉硬化 慢性肾小球肾炎 高血压家族史 有 无 肾炎既往史 无 有 年龄 40—60 20—30 高血压与尿检异常 高血压在先 尿检异常在先 水肿 少见 常见 尿检异常 轻中度蛋白尿 可见较多见蛋白尿 肾功能与眼底 眼底病变重， 眼底病变轻， 病变关系