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急性心肌梗死治疗指南 北京大学第三医院心内科 指南制定者 支持适应证建议的证据权重等级 = 证据来自多个随机临床试验。 = 证据来自单个随机试验或非随机研究。 =专家的一致观点。 指南适应证建议分类 指那些已证实有用、有益和有效的操作或治疗。 指那些有关证据倾向于有用/有效。 有关证据不能充分说明有用/有效。 指那些已证实无效并且在有些病例可能是有害的操作或治疗。 指南内容 简介 入院前的任务 急诊诊断和治疗 住院治疗 药物治疗原理和方法 长期治疗 缺血性心脏病 12,200,000 people in the US have had an MI, angina pectoris, or both 5,315,000 Americans visited Emergency Departments for chest pain in 1997 1,433,000 Americans hospitalized for IHD in 1996 1,100,000 Americans will have a new or repeat IHD event this year Chronology of Atherosclerotic Vascular Disease Process Characteristics of Unstable and Stable Plaque The integral role of platelets Sites of Anti-thrombotic Drug Action ACS患者6个月死亡率 心肌梗死新定义 心肌坏死生化标记物的典型升高与回降（肌钙蛋白或CK－MB），同时合并至少下述一条： （a）：缺血症状 （b）：ECG出现病理Q波 （c）：ECG缺血表现（ST段升高或降低） （d）：冠脉介入操作（如PTCA） 急性心肌梗死的病理学证据 Use of Cardiac Markers in ACS 典型临床表现 心电图动态变化 入院前的任务 入院前的任务 急诊诊断和治疗 力争在10分钟内完成病史采集、临床检查和记录18导联心电图以明确诊断。对于ST段抬高的AMI患者，应在30分钟内开始溶栓，或在90分钟内开始行急诊PCI治疗。 急诊诊断和治疗-心电图 急诊诊断和治疗 （一）一般治疗 心电监测 卧床休息 建立静脉通道 吸氧 硝酸甘油 镇痛 阿司匹林 阿托品 有提示ACS的症状 心电监测，及时发现和处理心律失常 降低心肌耗氧量 维持血液动力学稳定 尽快再灌注治疗，使闭塞的IRCA迅速再通 急性心肌梗死治疗的最终目标 尽早再通梗死相关血管 完全改善缺血区的再灌注 尽量减少心肌的坏死 尽可能保护具有收缩功能的心肌细胞 改善急性期和长期的疗效 急性心梗的溶栓疗法 颅内出血病史 近一年中有脑中风病史 有脑肿瘤病史 急性消化道出血 怀疑有主动脉夹层动脉瘤 一年前有过脑中风病史 恶性高血压( 血压180/110 mmHg ) 抗凝治疗中(INR ? 2 - 3 ) 近4周内有过消化道出血 活动期溃疡病 近2-4周有创伤、心肺复苏和手术史者 近期内有过不易被压迫的血管穿刺 妊娠期妇女 溶栓剂的颅内出血和病死率 静脉溶栓疗法的不足之处 梗死相关血管再通率低 50-85% 缺乏TIMI 3 级血流 （50%） 起效在45-90 分钟后 无法确认疗效 0.5-1.5% 的颅内出血 仅 30% 的病人因无禁忌症可接受治疗 溶栓治疗的疗效和时间之比 溶栓治疗 两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联?0.2mv，肢体导联?0.1mv），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞，起病时间?12小时，年龄?75 岁。 AMI的 PTCA : 3 种方案 直接性PTCA 补救性PTCA 即刻性PTCA 直接 PTCA的优点 快速和有效地祛除病变 ! 适用于对溶栓疗法有禁忌症的病人 ！ 直接 PTCA的指征 ST段抬高或新出现束支传导阻滞的AMI患者，直接PTCA作为溶栓治疗的替代治疗。 ST段抬高或新出现左束支传导阻滞的AMI并发心原性休克患者，年龄75岁，发病在36h内，并且血管重建术可在休克发生18h内完成者，应首选直接PTCA治疗。 适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者，直接PTCA可作为一种再灌注治疗手段。 挽救性PTCA的指征 接受溶栓疗法后 持续有心绞痛者 血液动力学不稳定者 有持续性或增多性 ST-段抬高者 冠脉搭桥手术 早期一般措施 心电监测 血流动力学稳定患者最初12小时卧床休息 避免Valsalva动作 最大程度减轻疼痛 常规使用抗焦虑药 无并发症的稳定患者延长卧床休息时间 吸氧 严重肺淤血 动脉氧饱和度90% 无并发症AMI患者，常规应用2-3小时 无并发症AMI患者