危险化学品经营可证申请表.docVIP

危险化学品经营许可证申请表 申请单位 经 办 人 填表日期 广西壮族自治区安全生产监督管理局 制 企业名称 ? 注册地址 ? 联系电话 ? 传 真 ? 邮政编码 ? 企业网址 ? 电子信箱 ? 企业类型 ? 非法人类别 分公司□ 办事机构□ 个体工商户□ 百货商店（场）□ 全民所有制□ 集体所有制□ 私有制□ ? 登记机关 ? 法定代表人 ? 主管负责人 ? 职工人数 ? 技术管理人 理人数 ? 安全管理人 理人数 ? 注册资本（万元） ? 固定资产（万元） ? 上年销售额 （万元） ? 经营场所 地 址 ? 权 租赁□ 承包□ 地 址 ? ? 储存能力 ? 产 权 租赁□ 承包□ ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?主要消防安全设施工（器）具配备情况 名 称 数量 状 况 备注 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 申请经营危险化学品范围 剧毒化学品 成品油（液化气） 其他危险化学品 品名 规模 用途 品种 规模 用途 种类 规模 用途 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 申请经营方式 批发□ 零售□ 化工企业外设销售网点□ 年 月 日 ? （经营单位盖章） ?年 月 日 ?负责人： 年 月 日 分管领导意见： 签字： 年 月 日 发证机关审批意见： ?主要负责人： （公章） 年 月 日 许可经营危险化学品范围 剧毒化学品 成品油（液化气） 其他危险化学品 品名 规模 用途 品种 规模 用途 种类 规模 用途 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 批准经营方式 批发□ 零售 化工企业外设销售网点 危险化学品经营许可证类别 甲种□ 乙种 发证日期 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 ? 危险化学品经营许可证申请表填写说明 ? 一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。 二、本表封面上的“编号”由发证机关编写。 三、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“电子信箱”栏目填写全称。 四、本表中的“企业类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）划分的企业类型填写。如果是分公司、办事机构，请在“”栏目中□上划“√”。 五、本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有者同时划“√”。 六、本表中的“主管单位”栏目，应当填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。 七、本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。 八、本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目中，“剧毒化学品”、“成品油（液化气）”栏目除按《规定》填写外，还应分别填写品名、品种和种类及经营规模、用途。经营规模即指每年经营多少吨；用途是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用。 九、本表中的“地级市（县）主管机关初审意见”