断指再植成活6―7天指坏死的原因及临床分析.docVIP

断指再植成活6―7天指坏死的原因及临床分析 　　【摘 要】目的：总结分析断指再植成活近7天再植指体坏死的原因，以提高断指的成活率。方法：10例再植坏死指中5例行坏死指解脱术，3例行腹部皮管修复术，2例行血管移植术。结果：5例坏死指解脱术后2周切口拆线甲级愈合。3例腹部皮管修复术后4周断蒂，甲级愈合，保留了患指的长度，随访半年，患指关节活动较好。2例血管移植术再植手指成活良好，功能接近正常。结论：对于创伤严重断指再植术要严格掌握手术指征，再植术中要高质量吻合动静脉，在痉挛期内避免刺激导致顽固性痉挛，以至栓塞，使再植失败。术后10天内严密观察血运，及时发现并处理并发症。当再植断指出现坏死后，尽快根据实际情况及患者意愿得到及时处理。 　　【关键词】指；断指再植；并发症；显微外科 　　【中图分类号】R658 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）07-4750-01 　　随着显微外科的不断发展，我国的断指再植无论是数量还是在植质量一直处于世界领先地位【1―3】，但是由于伤情复杂及其他因素，使再植术后出现并发症，必定影响手术效果，为进一步提高断指再植成活率，就目前我院进行断指再植术后成活近7天出现再植指体坏死病例的原因、影响因素及防治方法介绍并总结如下； 　　1 资料方法； 　　1.1 临床资料 　　本组病例10例，其中男性7例，女性3例，年龄23―45岁，受伤原因：自行砍伤2例，切纸机切割1例，挤压伤2例，套脱伤2例，电锯伤3例。离断水平：近节3例，中节5例，远节2例，其中一例是两侧指固有神经连续性存在的不全离断、另一例是两侧指固有神经连续性存在的手指逆行套脱伤。患指伤后缺血时间平均为6―8 小时。 　　引起坏死的因素 再植术后患指血运均良好，术后常规给与“三抗”治疗，其中4例考虑微循环不良，于术后6天坏死。3例被动吸烟于术后6.5天出现指体坏死，1例因术后6天下床活动后坏死，1例因手部下垂时间过长，出现血运障碍，1例由于便秘出现顽固性痉挛坏死。 　　指坏死表现 再植术后6―7 天，指体由于出现不同因素导致动静脉危象，指体由红润逐渐变成暗红色及灰暗色，指腹渐瘪，皮温下降，毛细血管充盈缓慢，指腹张力不高，针刺指尖渗血不活跃。静脉危象表现为指腹暗紫，张力高，针刺有暗黑血涌出。6例继续药物治疗无好转，4例给与手术探查中发现动脉以吻合口为中心顽固性痉挛改变，动脉弹性差，且血管内飘雪物，血管通血差，并有节段血管有栓塞现象。均无法重建血供，其中2例给与动脉血管移植后血供恢复，1例清除血栓给于重新吻合血管，血运恢复较好。 　　1.2 治疗方法 　　5例行坏死指解脱术；3例于再植术后6.5天将坏死指皮肤软组织切除后给与腹部皮管修复成行，于术后4周断体成活良好。 　　2 结果 　　5例坏死指解脱术后2周切口拆线，甲级愈合。3例腹部皮管修复术后4周断蒂，皮管成活良好，切口甲级愈合，保留了手指长度及部分功能。2例血管探查切除变性动脉，给予静脉移植，术后成活良好，功能基本接近正常。 　　3 讨论 　　3.1 严格掌握断指再植指征 　　对于挫伤较重的离断指体不管再植条件如何都进行再植必然会增加失败率。因为组织挫伤严重，再植指体的温缺血时间相对过长，再植血运恢复后，再植指体缺血再灌注的损伤加重，必须做好恰当的处理，才能保证再植成功【4】。由于血管平滑肌耐受缺氧能力较低，当损伤程度重及缺氧时间长等情况下，术后血管痉挛机会就大，也会导致失败。所以对于挫伤较重的断指要严格掌握手术适应症，当术中出现动脉弹性较差时应慎重再植。 　　3.2 重视痉挛期处理 　　在实践中，我们发现动脉痉挛好发于再植术后1―7天，为了防止血管痉挛的发生，在此期间内一定要严格卧床休息，禁止主动和被动吸烟，同时做好对伤肢的制动和保暖，以避免不良刺激引发血管顽固性痉挛而导致再植失败。对于有指神经相连的不完全性断指，再植术后由于远近端血管均受神经控制，所以远近端血管均易发生动脉痉挛。实践证明有神经相连的不完全性断指再植术后，其动脉痉挛发生率比完全性断指高，所以再植时要特别注意这个问题【5】。 　　3.3 重视血管吻合质量和数量 　　断指再植术后5―7天，内膜层的新生内皮细胞已越过吻合裂隙的血管表面，这时出现吻合口栓塞的机会较小，但是内皮下层是继续增生或消退，主要取决于吻合口的质量。对于挫伤较重的指体再植时，吻合血管就更应注意吻合质量。若能吻合双侧动脉，那么除非双侧血流同时中断，否则只要存在一条动脉供血，再植指体就能存活，吻合静脉的情形也是如此。因此，尽可能吻合双侧动脉和尽可能多的静脉是减少失败率的重要措施【5】。 　　3.4 高压氧的应用 　　在高压氧的条件下，周围小血管均处于痉挛状态，所以增加了周围血管阻力，在单位时间内组织灌