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降血压治疗，如何做得更好些？ 疾病谱的昼夜节律 人体24小时的生理节律变化 晨冲危害的机制 非杓型高血压的危害性 J Hypertens 2002;20:2183–2189 脑血管危害 时间治疗学 降血压药物的两大任务 通常降血压过程中存在的问题 常规降血压药物的时间治疗学 AT1受体阻滞剂：缬沙坦 AT1受体阻滞剂：缬沙坦 血管紧张素转化酶抑制剂：卡托普利 不同的ACEI作用区别 钙通道阻滞剂：依拉地平（异顺脉） 不同钙通道阻滞剂的作用区别 b-受体阻滞剂 a-受体阻滞剂 髓畔利尿剂 在难治性高血压中的应用 总结 其它的联合用药选择 利尿剂+β受体阻滞剂 ACEI 或ARB+利尿剂 CCB+利尿剂 CCB (二氢吡啶类)+β受体阻滞剂 与α受体阻滞剂联合应用 与中心药物联合应用 与抗醛固酮药物联合治疗 阿利吉仑+利尿剂、CCB、ACEI 或ARB 三种药物联合治疗(≥15%的患者) ARB+ACEI 2010年ASH 高血压联合治疗推荐 Less Effective Acceptable Preferred CCB +ACEI\ARB ACEI\ARB +利尿剂 CCB(二氢吡啶类)+β阻滞剂 β阻滞剂+利尿剂 CCB+利尿剂 肾素抑制剂+利尿剂 肾素抑制剂+ARB 噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂 ACEI+ARB ACEI\ARB+β阻滞剂 CCB(非二氢吡啶类)+β阻滞剂 中枢降压药+β阻滞剂 实践指导指南！ 控制血压、控制晨冲幅度 纠正非杓型血压模式 诊室血压 vs. 动态血压控制。 多数患者将所有的降压药物在早上一次性服用。 大部分长效降血压药物并不能24h平稳降血压，使得药物作用的最后几个小时血压控制不良，特别使夜间血压控制不良、晨冲现象得不到有效的控制，反而使一部分杓型高血压患者转变为非杓型高血压患者。 时间治疗：有目的地择时用药疗法，使血浆和组织的药物浓度与己知疾病过程和症状的昼夜节律同步，以达提高疗效和减少不良反应的目的。 血管紧张素转化酶抑制剂 AT1受体拮抗剂 钙通道阻滞剂 b-受体阻滞剂 早晨服药 睡前服药 非杓型高血压患者（148名、1-2级高血压）。 缬沙坦 分为晨服药组、睡前服药组。 J Hypertens. 2005;23:1913 结果：虽然24小时平均血压下降值无区别，但夜间血压下降明显，并且，使75%患者的血压模式由非杓型转变为杓型。 J Hypertens. 2005;23:1913 90名高血压患者，缬沙坦分为晨服药组、睡前服药组。 结果：睡前与早上服药相比，对24h血压影响程度相似 但睡前服用缬沙坦可使昼夜血压比值升高6%，而早上服药却使昼夜血压比值下降7%。 入选121名非杓型高血压患者（国人）。 12.5mg卡托普利和安慰剂每晚服用，治疗2周。 结果杓型高血压患者比例：卡托普利组vs.安慰剂组=70% vs. 9.8%。 Cardiovasc Drug Ther 2005;19:189-195 傍晚比早晨服用依拉地平能更有效地降低24小时SBP/DBP均值，并且能恢复正常杓型血压模式。 Am J Hypertens 1995;8:719-726 与晨服相比，睡前服药不仅降压效果显著，并且药物不良反应少74%（下肢水肿减少91%）。 Chronobiol Int. 2007;24:471-93 b-受体阻滞剂与交感神经昼夜节律密切相关，b-受体阻滞剂主要降低白天血压。 奈比洛尔(Nebivolol)：早上、晚上服药对降低白天血压的效应明显强于夜间。 早上服用可降低昼夜血压比值；睡前服用则对昼夜血压比值无影响。 Eur J Clin Pharmacol. 1988;33:619-624 夜间服用a-受体阻滞剂多沙唑嗪(Doxazosin)能降低全天SBP/DBP，并能缓解晨冲现象。早晨服用多沙唑嗪疗效不能覆盖全天。 Am J Hypertens. 1994;7:844-847 睡前服用托拉塞米(Torasemide) 所产生的降血压效果强于早上服药(SBP/DBP: 12.9/8.9 vs. 6.1/3.2mmHg)。 托拉塞米睡前服用所产生的降血压作用可覆盖24h (vs.早上服药15h)，可使61% (vs. 23%)的高血压患者血压得到有效的控制。 睡前服用托拉塞米虽然可发挥良好的降血压效果，但却使昼夜血压比值有所减低。 J Hypertens 2006;24(Suppl 4):S87 * 曾春雨 第三军医大学大坪医院心血管病医院 重庆市心血管病研究所 心血管内科 “高血压”是危害人类健康的第一大病,我国患病总人数2.0亿，每年直接经济损失300亿。 生活干预、药物的阶梯治疗、复