餐饮服务项目环境保护备案.docVIP

青岛市餐饮服务项目环境保护备案申请表 申请时间： 2016 年 5 月10 日 申请号：青环×申备字 2016- × 申请人 单位填写：工商注册的单位名称 个体户填写：经营者（工商注册名称） 项目名称　 餐饮服务项目 经营地 　青岛市××区××路×号 （餐饮服务项目经营地址） 经营内容 　如炒菜、火锅、排骨米饭、烧烤、油炸等具体内容 总投资（万元） 　50 环保投资（万元） 　5 法定代表人/ 负责人/经营者 张三 身份证号 　×××××××× 联系电话 ××××××××××　 代理人 　李四 身份证号 　×××××××× 联系电话 　×××××××××× 建设内容 营业面积200平方米 基准灶头5个 燃料种类 □电 □天然气 □液化气 其它： （根据实际划∨或在“其它：”后边填写） 附属设施 风机2台、冷却塔0台、空调设备6台、水泵2台、电机 1台、冷冻冷藏设备_2（台/套），其它：×× 项目选址 □商住综合楼内未与居住层相邻的商业楼层 □商办楼 □独立的商业楼 其它： （根据实际划∨或在“其它：”后填写） 周边环境概况 （附外景照片） 东邻_ ××路 南邻__××商店___ 西邻__隔××路为××小区__ 北邻__××银行___ 废气产生情况 □油烟 □异味 其它： （根据实际划∨或在“其它：”后填写） 废气污染防治措施 □安装高效油烟净化设施 □安装异味处理设施 □安装油烟在线监控设施 □专用烟道 其它： （根据实际划∨或在“其它：”后填写） 油烟排放口位置 □所在建筑物高度在 15米以下 含15米 , 油烟排放口高于所在建筑物高度 □所在建筑物高度在 15米以上, 油烟排放口高于15 米 □油烟排放口与周边环境敏感目标水平距离____米 □以上均不符合 （根据实际划∨） 废水产生情况 ×吨/日 废水污染防治措施 设置隔油设施 其它： （根据实际划∨或在“其它：”后填写） 废水排放去向 □市政污水管网 其它： （根据实际划∨或在“其它：”后填写） 1.申请表与承诺书双面打印在一张A4纸上（一式3份）；2.申请表内容自行填写或打印；3.申报材料手写部分使用黑色签字笔或蓝黑钢笔；4.申报材料首页盖公章或签名，多页盖骑缝章或手印；5.公章或签名不得复印。 青岛市餐饮服务项目环境保护备案承诺书 青岛市环境保护局××分局： 本单位/本人已仔细阅读《中华人民共和国环境保护法》、《中华人民共和国大气污染防治法》、《青岛市餐饮服务业环境污染防治监督管理办法》和《青岛市餐饮服务项目环境保护备案告知书》，知晓相应的权利和义务，承诺项目属于备案范围。 2. 本单位/本人承诺所填和提报附件材料的各项内容真实、可靠，如存在瞒报、谎报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。 3. 本单位/本人承诺项目建设地址符合《青岛市餐饮服务业环境污染防治监督管理办法》规定之选址条件。 4. 本单位/本人承诺严格按照申报内容实施建设和运营，落实各项污染防治设施措施。 5. 本单位/本人承诺运营期污染物排放限值达相应标准要求。 6. 本单位/本人承诺项目建设、运营期遵守环保法律、法规、规章，接受日常环境监督管理。 7. 本单位/本人承诺涉及项目污染物排放引发环境纠纷，主动承担处理、化解环境纠纷的责任，并承担相应后果。 8. 本单位/本人承诺项目因改变经营主体、经营方式、经营范围、烟道位置、灶头数量以及油烟净化设施等可能导致污染物排放加重或者其他重大变化的,应当按照有关规定重新办理相关环境保护手续。 申请人（盖公章或签名）： 张三 （签名手写，不可打印） 2016 年5 月10 日 1 2