心律失常.1幻灯片.ppt

【概述】 心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。按其发生原理分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。心律失常可发生在心脏结构功能正常或不正常的病人， 引起及促发心律失常的因素： 1.心肌缺血；2.心功能不全；3.洋地黄中毒；4.低血钾、低血镁；5.低氧血症；6.酸碱平衡失衡；7.低血压；8.抗心律失常药物；9.茶碱及咖啡因；10.酗酒；11.甲状腺功能异常；12.其他少见因素，如引起食管刺激的因素等。 心律失常的治疗有两个基本目的： 1消除由心律失常引起的症状，如心悸、气短、晕厥、心衰、栓塞等； 2减低猝死率，尤其对心功能不全病人 。 心律失常的诊断需要采集病人的病史，进行体格检查，心电图，动态心电图（holter）、或食管及心腔内电生理检查做出明确诊断和治疗计划。 一、窦性心律失常 正常的窦性心律的冲动起源于窦房结，频率为60-100次/min。心电图显示窦性心律的P波在 Ⅰ、 Ⅱ、 aVF导联直立，AVR倒置。正常成人PR间期012-0.20s。 （一）窦性心动过速 [诊断要点] 心电图表现符合窦性心律的上述特征，而频率在成人超过100次/min。窦性心动过速通常逐渐开始和终止，频率大多在100-150次/min之间，刺激迷走神经可使其频率逐渐减慢。 [全科医生处理] 窦性心动过速的治疗：去除诱因如吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、过度体力活动及情绪激动。病因处理如治疗心力衰竭、纠正贫血、控制甲状腺功能亢进等。必要时β-受体阻滞药如美托洛尔（倍他乐克）可用于减慢心率。 （二）窦性心动过缓 [诊断要点] 心电图表现为成人窦性心律的频率低于60次/ min，称为窦性心动过缓。窦性心动过缓常同时伴有窦性心律不齐（即不同pp间期的差异大0.12s）。 窦性心动过缓常见于健康的青年人、运动员与睡眠状态。其他原因包括颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸，以及应用拟胆碱药物、胺碘酮、β-受体阻滞药、非二氢吡啶类的钙通道阻滞药或洋地黄等药物。窦房结病变、急性下壁心肌梗死亦常发生窦性心动过缓。 [全科医生处理] 无症状的窦性心动过缓通常无需治疗。如因心率过慢，出现心排出量不足症状，可应用阿托品或异丙肾上腺素等药物，但长期应用往往效果不确定，易发生严重副作用，故应考虑心脏起搏治疗。 病态窦心结综合征 是由窦房结或心房病变导致激动产生及传导发生障碍，产生多种心律失常的综合表现。病因主要是各种原因的病变损害窦房结、窦房结周围神经或心房肌的病变以及窦房结供血不足等。 [诊疗要点] 1.心电图 非药物引起的显著的持续的窦性心动过缓，HR50次/min，窦性停搏，窦房阻滞。相当多的病人可表现为心动过缓-心动过速综合征，心电图可出现房扑、房颤、房速与心动过缓交替发作。 2.临床表现 病人有发作性头晕、黑朦、乏力等，严重者可发生晕厥。如有心动过速发作，则可出现心悸，心绞痛等症状。 [全科医生处理] 如病人出现与心动过缓有关的心、脑等供血不足的症状，窦性停搏≥3s（图10-4-1）应建议转往上级医院安置永久起搏器。无症状的窦性心动过缓不是起搏器的绝对适知证。 二、室上性心律失常 （一）房性性前收缩 [诊疗要点] 各种器质性心脏病人均可发生房性期前收 缩，并可能是快速性房性心律失常的先兆。 也见于无器质性心脏病者。 心电图表现为房性期前收缩的P波提前发 生，与窦性P波形态不同。房性期前收缩常使 窦房结提前发生除极，因而包括期前收缩在 内前后两个窦性P波的间期短于窦性PP间期的 两倍，称为不完全性代偿间歇。房性期前收 缩下传的QRS波群形态通常正常。 Atrial Bigeminy 房早二联律 （二）室上性心动过速[诊疗要点]1.病因 可发生在任何年龄的病人，年轻病人多无心脏病基础。可以是房室旁路（预激综合征）引起的房室折返性心动过速；或由房室结双径路引起的房室结折返性心动过速；或触发性及自律性增高房性心动过速。 2.心电图表现 （1）心动过速频率一般在150-250次/min，节律规则； （2）P波可见（房室折返性心动过速、房性心动过速）；P波不可见（房室结折返性心动过速，P波融合于QRS波之中）； （3）QRS波群形态与时限多数正常，伴有室内差异性传导或有束支传导阻滞时，QRS波群形态与时限异常。部分病人在窦性心律时，能见到预激波（δ波），可作为与预激综合征有关的房室折返性心动过速的诊断线索。 房室结内折返性心动过速 阵发性室上性心动过速（PSVT） 3.症状 可伴有心悸、气短，多无显著症状；部分病人可出现心衰、低血压或心肌缺血加重导致心肌梗死。 [全科医生处理]1.急